醫(yī)學(xué)icu患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

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1、ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛急診外科丁慧概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。為什么需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1.自身疾病的影響：因疾病而進(jìn)行的手術(shù)及有創(chuàng)操作。自身傷病的痛苦。2.環(huán)境因素：病人被約束在床上，燈光長(zhǎng)明，各種噪聲（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪。3.對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。不良后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動(dòng)過(guò)速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療：不配合增加患者自殘發(fā)生率

2、：意外拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐I病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)

3、在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估譫妄評(píng)估疼痛評(píng)估1、語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度2、數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛01

4、234567890不痛痛但可忍受疼痛難忍13、視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100疼痛評(píng)估4、面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-He

5、nry評(píng)分法)疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí)病人焦慮、煩躁不安2級(jí)病人合作、清醒入睡3級(jí)病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí)病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)深睡或麻醉狀態(tài)提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級(jí)明確，易于掌握(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)Rik

6、er鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘SAS評(píng)分：分級(jí)更細(xì)，更實(shí)用于機(jī)械通氣的患者。譫妄評(píng)估ICU

7、精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無(wú)序4．意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：?jiǎn)岱冗咛驵し姨岬刈粜羾娝粜帘蕉款愃幬锇捕ㄟ溥虬捕认醢捕ó惐臃哙ご祭硐氲逆?zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無(wú)藥物蓄積作用實(shí)施治療簡(jiǎn)單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗

8、劑阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。用法持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg維持量1－3mg/h間斷用藥1－2h重復(fù)芬太尼人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過(guò)血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動(dòng)力學(xué)