經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸椎骨折

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1、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸椎骨折南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科付鵬軍經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)是脊柱外科中發(fā)展最迅速的內(nèi)固定技術(shù)之一。后路裝置固定和植骨融合常用于創(chuàng)傷、退變、腫瘤、畸形等導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)的治療。經(jīng)椎弓根螺釘固定可提供堅(jiān)強(qiáng)的附著點(diǎn)，性能優(yōu)于前路裝置和后路鉤棒裝置。但經(jīng)椎弓根螺釘可能給鄰近的神經(jīng)、血管造成損傷，尤其在胸椎。盡管關(guān)于胸椎椎弓根解剖、生物力學(xué)的研究報(bào)道逐漸增多，但對(duì)經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)在胸椎骨折的治療及在脊柱畸形的矯正中廣泛應(yīng)用的益處仍有爭(zhēng)議。對(duì)胸椎椎弓根獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)及其與鄰近脊髓和神經(jīng)根關(guān)系的深入理解可把經(jīng)胸椎椎弓根螺釘固定

2、技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥降低到最低限度。胸椎椎弓根解剖胸椎椎弓根常用解剖參數(shù)包括：(1)椎弓根高度(pedicleheight，PH)：(2)椎弓根寬度(pediclewidth，PW)：(3)椎弓根橫斷面角(pedicletransverseangle，F(xiàn)FA)：(4)椎弓根矢狀面角(pediclesagitalangle，PSA)胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，有幾種方法比較常用(1)Margel和RoyCamille提倡以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。(2)Ebraheim提出T

3、1—T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7—8mm，橫突中線上3～4mm，T3—T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。(3)自下關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標(biāo)記，但這種關(guān)系在胞椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈100～200的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面

4、呈00～100的內(nèi)傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈300～400內(nèi)傾夾角，T3～T11呈200～250，T12呈100。水平面應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為40～42mm，螺釘一般選擇35～40mm長(zhǎng)度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，螺釘深度不超過椎體前后徑的80％為宜。胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的螺釘直徑：T1～T5需3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11’T12需5．5—6．5mm。脊髓損傷程度完全性癱瘓13例，不完全

5、性癱瘓9例，無(wú)神經(jīng)損害2例。根據(jù)Frankel標(biāo)準(zhǔn)計(jì)A級(jí)13例，B級(jí)2例，C級(jí)4例，D級(jí)3例，E級(jí)2例手術(shù)治療共24例。均采用后路減壓植骨融合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)1．確定進(jìn)釘點(diǎn)2．預(yù)備螺釘釘點(diǎn)去除骨皮質(zhì)鉆孔探查釘?shù)蓝ㄎ?．螺釘?shù)闹踩擞懻撔刈倒c鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)為硬膜及脊髓，上下為椎間孔內(nèi)神經(jīng)、血管，外側(cè)為肋骨小頭及胸膜，前方為主動(dòng)脈、食道、下腔靜脈等重要組織。胸椎經(jīng)椎弓根螺釘?shù)姆胖?胸椎經(jīng)椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)2正確的螺釘插入角3正確選擇螺釘長(zhǎng)度4X線定位胸椎損傷特點(diǎn)由于胸椎在解剖學(xué)及生物力學(xué)方面的

6、特殊性，其損傷主要有以下特點(diǎn)：(1)由于胸椎穩(wěn)定性強(qiáng)，如發(fā)生損傷則所需致傷暴力也更為強(qiáng)大。由本組病例即可看出，損傷原因系以交通傷和墜落傷為主；(2)胸椎椎管相對(duì)狹窄，當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)破壞時(shí)脊髓損傷發(fā)生率也相對(duì)較高；(3)胸椎損傷多由前屈及軸向壓縮載荷所致，很少發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。經(jīng)椎弓根螺釘固定并發(fā)癥主要是由螺釘穿出椎弓根壁或椎體前緣皮質(zhì)引起。過于偏向內(nèi)側(cè)放置螺釘可穿進(jìn)椎管，損傷脊髓；過于偏向頭側(cè)或尾側(cè)放置螺釘可能損傷神經(jīng)根；螺釘直徑太粗易穿出椎弓根外皮質(zhì)，由于胸膜反折線與椎弓根外下壁直接接觸，故螺釘向外側(cè)穿出會(huì)威脅肺及節(jié)段血管經(jīng)椎弓根

7、螺釘固定并發(fā)癥螺釘穿出前皮質(zhì)對(duì)胸主動(dòng)脈及食道威脅最大。在下段胸椎右側(cè)，對(duì)下腔靜脈威脅較大。這些結(jié)構(gòu)與椎體皮質(zhì)前緣距離在5mm以內(nèi)。螺釘穿出引起的慢性刺激尤其對(duì)搏動(dòng)性主動(dòng)脈可導(dǎo)致致命并發(fā)癥。前路脊柱手術(shù)已有因腰椎內(nèi)固定裝置摩擦致腹主動(dòng)脈破裂的報(bào)道。體會(huì)1.進(jìn)針點(diǎn)要準(zhǔn)確定位椎弓根外壁向背側(cè)的延續(xù)是同一椎體上關(guān)節(jié)突基底外緣。2.準(zhǔn)確制備置入孔道尖端圓鈍探針在進(jìn)針過程中不應(yīng)該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強(qiáng),在最初的5~15mm遭遇阻力,應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和角度。3.完整的術(shù)前方案結(jié)合CT.X線做出個(gè)性化的進(jìn)針方案。探針原則見硬

8、就停及時(shí)調(diào)整僅用指力切忌強(qiáng)擰謝謝!