右心室梗死診治新進(jìn)展課件

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1、急性右室心肌梗死的診斷與治療河南中醫(yī)學(xué)院一附院劉新燦概述1930年Saunders首次報(bào)到右心室心肌梗死此后40年間對(duì)RVMI認(rèn)識(shí)不夠1974年Guiha發(fā)布了RVMI經(jīng)典研究報(bào)告1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/2右心室肌肉重量為左室的1/6肺血管阻力為體循環(huán)的1/10右心室做功僅為左室1/4相關(guān)生理—右心室供氧量多收縮期/舒張期右室心肌血液灌注比例高應(yīng)激狀態(tài)下右室心肌攝取氧能力增加右室心肌存在豐富的側(cè)枝循環(huán)通過(guò)Thebesian靜脈直接得到血液灌注右心室血液供應(yīng)

2、RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管物理檢查低血壓頸靜脈充盈或怒張雙肺聽診清晰稱為RVMI三聯(lián)征，敏感性25%，特異性95%Kussmaul征，敏感性88%，特異性100%心臟超聲右室增大室壁運(yùn)動(dòng)異常另具有重要鑒別價(jià)值，排除心包炎同位素心室造影右室擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)異常射血分?jǐn)?shù)<45%血流動(dòng)力學(xué)RAP>=10mmHgRAP/PCWP>0.8右室舒張壓力曲線呈“平方根號(hào)”樣改變臨床診斷具備以下兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無(wú)啰音，特別是伴Kussma

3、ul征陽(yáng)性病理特點(diǎn)(1)RVMI往往伴隨左室下，后壁心肌梗死單純RVMI非常罕見<3%絕大多數(shù)RVMI(80%)不出現(xiàn)低血壓和右心衰竭，臨床經(jīng)過(guò)平穩(wěn)RVMI出現(xiàn)右心衰竭，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月右室功能可完全恢復(fù)正常病理特點(diǎn)(2)RVMI發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，下肢浮腫者非常少見，除非發(fā)生乳頭肌斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重三尖瓣返流左室下壁梗死病人出現(xiàn)不明原因的低血壓或用小劑量硝酸甘油發(fā)生顯著低血壓應(yīng)考慮合并RVMI可能病理特點(diǎn)(3)右冠近段閉塞產(chǎn)生大面積RVMI和左室下后壁梗死，可有右心衰表現(xiàn)；中段閉塞常有一定程度右室梗死和左室下后壁梗死，一般無(wú)右心衰表現(xiàn)；遠(yuǎn)段閉塞通常無(wú)右室梗死，可僅有左室下后壁梗

4、死病理生理機(jī)制心電圖表現(xiàn)V4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mm特異性，敏感性90%呈時(shí)間依賴性與急性肺栓塞，左室肥厚，急性前間壁梗死，心包炎，陳舊性前壁梗死合并室壁瘤鑒別心電圖診斷與鑒別診斷1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于診斷右室梗死特異性為88%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91%，診斷價(jià)值與V3R~V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價(jià)值1.STⅢ和STⅡ抬高的程度對(duì)右室梗死具有定位意義右冠閉塞時(shí)STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞STⅢ抬高/ST

5、Ⅱ抬高＞1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支閉塞85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢(shì)型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢(shì)型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁

6、梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好2、STV2壓低/STaVF抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對(duì)應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián)Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時(shí)STV2段壓低與STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%3、STV3壓低與STⅢ抬高幅度比值的意義STV3壓低/STⅢ上抬＞1.2時(shí)提示回旋支閉塞STV3壓低/STⅢ上抬＜1.2時(shí)提示右冠脈閉塞4、STaVL壓低的意義Turhan等發(fā)現(xiàn)，ST

7、aVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死STaVL壓低時(shí)提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo)STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價(jià)值1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是