膽道疾病病人的護(hù)理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料課件

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1、膽道疾病病人的護(hù)理普外二科李偉偉2015.7.12解剖生理概要肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放膽管的生理功能膽囊的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍按成份分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主（80％以上）膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)混合性結(jié)石：約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)按部位分類：膽囊和膽管的結(jié)石膽結(jié)石分類膽

2、囊結(jié)石膽囊結(jié)石：主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石①膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石②膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白促使成核和結(jié)石形成③膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯有利于結(jié)石形成病因：綜合性因素所致臨床表現(xiàn)（60%～80%）有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)①消化不良等胃腸道癥狀大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。膽絞痛是典型表現(xiàn)當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部

3、，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。③發(fā)熱：因積膿、壞死穿孔，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱④右上腹局部壓痛和肌緊張：膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時(shí)，壓痛范圍增大。⑤Murphy征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于有肋下膽囊點(diǎn)，（右鎖骨中線與第9肋軟骨交點(diǎn)）囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充營養(yǎng)，使用廣譜抗生素、控制感染。使用維生素K和止血藥物。②診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)

4、治療，首選方法—膽囊切除術(shù)。③年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受膽囊切除術(shù)者或嚴(yán)重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。治療原則④有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽總管探查和“T”引流術(shù)。⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對禁忌證：膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變或凝血機(jī)制障礙者。⑥體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑＜3cm超過3個(gè)的多發(fā)結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。膽管結(jié)石分類膽管結(jié)石：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石結(jié)石的部位：肝外

5、膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。(由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致)腹痛膽管梗阻繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓感染循膽管逆行擴(kuò)散細(xì)菌及毒素毛細(xì)膽管肝竇肝靜脈體循環(huán)全身性感染。（2／3的病人）寒戰(zhàn)高熱（弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃）常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動(dòng)性膽管梗阻后黃疸，

6、其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。黃疸部分/間歇性:黃疽程度較輕且呈波動(dòng)性；完全性梗阻:尤其合并感染，黃疽明顯，且呈進(jìn)行性加重。(膽囊對膽管梗阻后黃疽發(fā)生時(shí)間有影響)膽囊功能良好者:即使膽管完全梗阻，多在48～72小時(shí)才出現(xiàn)黃疽；膽囊已切除或有嚴(yán)重病變:黃疽可在梗阻后8～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生膽管梗阻后黃疽，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。體格檢查劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生

7、膽總管壁壞死)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查B超檢查：首選，膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影PTC/ERCP：必要，提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度CT：對檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才使用治療肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的原則：①術(shù)中盡可能取凈結(jié)石②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)膽道感染膽道感染臨床常見按發(fā)病部位：膽囊炎和膽管炎按發(fā)病急緩和