adhd臨床指南(美國(guó)兒科學(xué)會(huì))

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1、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床診療指南：兒童注意力缺陷/多動(dòng)癥的診斷與評(píng)價(jià)摘要本臨床診療指南為學(xué)齡兒童注意力缺陷/多動(dòng)癥（ADHD）的診斷與評(píng)價(jià)提供建議，針對(duì)該疾病的診療指南由兩部分組成，本文為第一部分，旨在為基層衛(wèi)生保健領(lǐng)域全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐工作提供指導(dǎo)性建議。指南的第二部分關(guān)于兒童ADHD的治療。由美國(guó)兒科學(xué)院質(zhì)量改善委員會(huì)負(fù)責(zé)人員的挑選，并成立一個(gè)由不同領(lǐng)域?qū)＜医M成的委員會(huì)，包括兒科專家及神經(jīng)疾病學(xué)、心理學(xué)、兒童精神病學(xué)、兒童發(fā)育及教育等領(lǐng)域的專家，以及流行病學(xué)和兒科臨床領(lǐng)域的專家，還包括教育與家庭問(wèn)題專家。在衛(wèi)生研

2、究與質(zhì)量管理局的資助下，該委員會(huì)協(xié)同位于華盛頓的國(guó)際技術(shù)資源部，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，在其研究結(jié)果的基礎(chǔ)上形成本指南的ADHD評(píng)價(jià)建議。本指南主要涉及兒童和家庭評(píng)價(jià)；學(xué)校評(píng)價(jià)，包括各種評(píng)估量表的使用；兒童ADHD的常見癥狀與體征。還包括目前診斷分類代碼的相關(guān)內(nèi)容。對(duì)有關(guān)兒童ADHD患病率、合并疾病和診斷檢查的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，并提交委員會(huì)審議。若沒(méi)有明確證據(jù)支持，最終決策的制定須委員會(huì)成員達(dá)成共識(shí)。在獲得理事會(huì)批準(zhǔn)之前，委員會(huì)的報(bào)告須經(jīng)過(guò)美國(guó)兒科學(xué)院不同部門及外部組織的評(píng)價(jià)。關(guān)于ADHD診斷，本指南作出

3、以下推薦：1）6-12歲兒童若表現(xiàn)為注意力缺陷、多動(dòng)、易沖動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)較差或行為問(wèn)題，則初診醫(yī)生應(yīng)該考慮進(jìn)行相關(guān)ADHD評(píng)價(jià)；2）對(duì)兒童ADHD的診斷須滿足精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)需要來(lái)自父母或監(jiān)護(hù)人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境中ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間及功能損害程度；4）進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)需要來(lái)自來(lái)自教師（或?qū)W校的其他職業(yè)人員）的直接證據(jù)，包括ADHD的核心癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、功能損害程度以及相關(guān)狀況；5）對(duì)兒童ADHD的評(píng)價(jià)應(yīng)包括對(duì)相關(guān)（合并

4、）疾病的評(píng)價(jià)；6）其他診斷檢查無(wú)須常規(guī)用于ADHD的診斷，但可用于對(duì)其他合并疾病的評(píng)價(jià)（如學(xué)習(xí)障礙和智力發(fā)育遲緩）。本指南并非評(píng)價(jià)兒童ADHD的惟一指導(dǎo)建議，而是通過(guò)提供一個(gè)診斷決策框架，協(xié)助全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐工作。因此無(wú)意于取代醫(yī)生的臨床判斷，或?yàn)樗袃和⒁粋€(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本指南也并非適用于診斷ADHD的惟一方法。注意力缺陷/多動(dòng)癥（ADHD）是兒童最常見的神經(jīng)行為障礙，也是學(xué)齡兒童患病率最高的慢性健康問(wèn)題之一。ADHD的核心癥狀包括注意力缺陷、多動(dòng)和易沖動(dòng)【1,2】。ADHD可能會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生明顯的功能性

5、影響，如導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、成績(jī)較差【3】、與家庭成員和同齡兒童關(guān)系緊張【4,5】及缺少自尊。ADHD于兒童期發(fā)病，但青春期【6】和成年【7】后仍可表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。兒科專家和全科醫(yī)生常常在家長(zhǎng)和老師的要求下對(duì)兒童進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)。對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和治療可糾正多數(shù)ADHD患者的教育和社會(huì)心理模式發(fā)展方向【8,9】。文獻(xiàn)報(bào)道的ADHD患病率差別很大，一方面是因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)不斷隨時(shí)間發(fā)生變化【10-13】，另一方面，也與不同環(huán)境下確診標(biāo)準(zhǔn)的不同以及在患病率估計(jì)過(guò)程中常常使用轉(zhuǎn)診樣本有關(guān)。不同醫(yī)務(wù)工作者（全科醫(yī)生、兒科

6、?？漆t(yī)生、精神病醫(yī)生以及精神衛(wèi)生領(lǐng)域的其他工作人員）在診斷ADHD時(shí)對(duì)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）的利用程度有很大不同。不同地區(qū)和國(guó)家報(bào)道的ADHD患病率也有根本不同【14】。隨著流行病學(xué)和臨床研究的進(jìn)展，過(guò)去20年間曾對(duì)ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了多次修訂【10-13】。最近，一篇關(guān)于社區(qū)學(xué)齡兒童（非轉(zhuǎn)診樣本）的綜述報(bào)道ADHD患病率為4%-12%，將這些研究結(jié)合起來(lái)分析，估計(jì)患病率為～8%-10%。以一般人群計(jì)算【15-23,24】，9.2%（5.8%-13.6%）男性和2.9%（1.9

7、%-4.5%）女性有與ADHD相同的行為癥狀。采用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（與較早版本對(duì)比），顯示以前女性患者過(guò)多被診斷為注意力缺陷主導(dǎo)型ADHD【25,26】。學(xué)校樣本和社區(qū)樣本的患病率同樣明顯不同，分別為6.9%（5.5%-8.5%）和10.3%（8.2%-12.7%）。隨著媒體對(duì)ADHD診斷步驟和治療策略的爭(zhēng)論，公眾的興趣也與日俱增【27】。輿論的矛頭已指向ADHD的過(guò)度診斷問(wèn)題，過(guò)去10年，兒童中興奮性藥物的處方量增加了數(shù)倍【28】。另外，醫(yī)生對(duì)興奮性藥物的處方量也存在明顯的地區(qū)差異【29】。對(duì)基層兒科醫(yī)生和

8、家庭醫(yī)生的調(diào)查顯示，臨床中采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法有很大不同【30】。ADHD常常合并叛逆反抗癥、品行障礙、抑郁癥、焦慮癥【16】及多種發(fā)育性疾病如語(yǔ)言發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙。本診斷指南適合全科醫(yī)生用于對(duì)6-12歲兒童進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)，相關(guān)推薦符合目前最佳的經(jīng)驗(yàn)性研究結(jié)果。本指南對(duì)學(xué)校表現(xiàn)和行為、家庭功能和適應(yīng)性的評(píng)價(jià)給予了特別關(guān)注。由于在兒科臨床實(shí)踐中ADHD的患病率較高，本指南應(yīng)該能為全科醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐