普外膽道疾病課件

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1、膽道疾病新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院消化血管外科中心劉兵膽道疾病教學要求：1.了解膽道的解剖生理。2.熟悉膽道疾病的特殊檢查方法。3.掌握膽石癥、急慢性膽囊炎、膽管炎的診斷及治療。第一節(jié)解剖生理概要（一）膽道系統(tǒng)的應用解剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管和肝外膽道兩部分。1.肝內(nèi)膽管解剖：毛細膽管→小葉間膽管→肝段膽管（三級）→肝葉膽管（二級）→肝內(nèi)左、右膽管（一級）。2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管：肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長3—5cm，直徑0.3—0.5cm，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。（2）膽囊：呈梨形

2、，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，標致著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界線。長7—10cm,直徑3—5cm,容積40—60ml,分膽囊底，膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴大，稱Hartmann袋。此處易結(jié)石嵌頓引起梗阻和急性膽囊炎。Murphy點：膽囊底體表投影，右鎖骨中線與右肋弓相交處。第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要（3）膽囊管：由膽囊頸部延伸而成，長約2—3cm,直徑0.3cm,粘膜成螺旋狀皺襞,稱為Heister瓣。膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管和肝下緣所構(gòu)成，內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，手術易損傷

3、。第一節(jié)解剖生理概要（4）膽總管：由膽囊管和肝總管匯合而成，長約4—8cm,直徑0.6—0.8cm。分四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段第一節(jié)解剖生理概要（二）膽道系統(tǒng)的生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌、成分和功能：500-1000ml/d；97%為水，其他成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成；④刺激腸蠕動。第一節(jié)解剖生理概要（2）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。（3）膽汁的代謝：主要成分是膽固醇、膽汁酸（鹽）、膽色素、磷脂酰膽堿。

4、膽汁的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒，用等邊三角形來表示三種的最高溶解度，在ABC曲線內(nèi)為溶解狀態(tài)，在ABC曲線以外時則呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶——致石性膽汁。第一節(jié)解剖生理概要2.膽管的生理功能3.膽囊的生理功能:（1）濃縮和儲備膽汁：將500—1000ml濃縮5—10倍。（2）排出膽汁：迷走神經(jīng)興奮可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi擴約肌松弛，膽汁進入十二指腸。交感神經(jīng)和體液因素也參與調(diào)節(jié)。（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物質(zhì)。第二節(jié)特殊檢查方法1.腹部平片：可發(fā)現(xiàn)15%陽性膽囊結(jié)石。膽道積氣示膽道-腸道

5、瘺或嚴重細菌感染。膽囊壁內(nèi)氣泡影示產(chǎn)氣菌感染（氣腫性膽囊炎）。腹部平片（膽囊陽性結(jié)石）2.超聲檢查：B超是一種無創(chuàng)、快速、簡便、經(jīng)濟而準確的檢查方法，為膽道疾病首選方法。常用于膽囊結(jié)石、息肉、腫瘤、炎癥和膽管結(jié)石等的診斷。診斷準確率達95%以上。對梗阻性黃疸定位和定性（肝內(nèi)膽管＞4mm、肝外膽管＞10mm）。第二節(jié)特殊檢查方法B超（膽囊結(jié)石）第二節(jié)特殊檢查方法急性膽囊炎（結(jié)石性B超）第二節(jié)特殊檢查方法膽囊息肉（B超）膽囊癌（B超）第二節(jié)特殊檢查方法肝內(nèi)膽管結(jié)石（B超）第二節(jié)特殊檢查方法惡性阻黃左右肝管和膽總管擴張（B超）3.PTC、PTCD：為有創(chuàng)的膽道

6、造影術并可兼顧膽道引流的方法。4.ERCP、EST：可兼顧檢查和治療。5.CT、MRI：為無創(chuàng)性診斷方法，可顯示膽道梗阻的部位和原因，診斷肝、膽、胰等占位病變。6.MRCP：無創(chuàng)而可清晰顯示胰膽管的形態(tài)，準確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范圍，用于診斷可替代PTC、ERCP。7.術中及術后膽道造影第二節(jié)特殊檢查方法PTC和PTCD第二節(jié)特殊檢查方法ERCP第二節(jié)特殊檢查方法CT（膽囊結(jié)石）MRI（膽囊結(jié)石）第二節(jié)特殊檢查方法MRCP（先天性膽管擴張）T型管造影（膽總管結(jié)石）第二節(jié)特殊檢查方法8.膽道鏡檢查：術中膽道鏡檢查及治療。術后膽道鏡檢查及治療。9.內(nèi)鏡

7、超聲（EUS）：膽總管下段和壺腹部檢查，近距離、不受氣體干擾、準確率高。10.PET-CT：用于診斷膽道腫瘤及其良惡性腫瘤的鑒別。膽道鏡取石第四節(jié)膽石病?膽石病:指膽道系統(tǒng)(膽囊和膽管內(nèi))發(fā)生結(jié)石。臨床表現(xiàn)取決于膽結(jié)石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等。是膽道系統(tǒng)的常見病，發(fā)病率有逐年增高趨勢，隨年齡增長發(fā)病率逐年增高。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；膽固醇結(jié)石發(fā)病率高于膽色素結(jié)石。第四節(jié)膽石病?膽石的分類（一）按化學成分分：1.膽固醇結(jié)石：主要成分是膽固醇，多在膽囊內(nèi)，X線多不顯影。2.膽色素結(jié)石：主要成分是膽色

8、素，多在膽管內(nèi)。X線不顯影。3.混合性結(jié)石：成分為膽色素、膽固醇和鈣鹽，膽囊和膽