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《臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、Chapter10IntraspinalAnesthesia（椎管內(nèi)麻醉）概念椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法簡稱脊麻硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉椎管內(nèi)解剖四個生理彎曲脊椎的結(jié)構(gòu)脊椎的結(jié)構(gòu)韌帶韌帶韌帶韌帶脊髓與脊神經(jīng)脊髓與脊神經(jīng)脊髓與脊神經(jīng)脊髓節(jié)段與棘突尖的對應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12脊髓被膜及椎管內(nèi)腔隙第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoidspaceblock（一）局
2、麻藥液：腦脊液比重為1.003~1.0091、輕比重：用較大量（6~16ml）注射用水稀釋局麻藥阻滯特點(diǎn)接近等比重，但無其缺點(diǎn)，仍用2、等比重：配制麻煩、麻醉平面的不確定→很少采用3、重比重：加適當(dāng)量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果確切，范圍易于調(diào)整，最為常用一、概述（二）分類1、高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4者2、中位脊麻：感覺阻滯平面在T5~T9者3、低位脊麻：感覺阻滯平面在T10以下者4、鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部者5、單側(cè)腰麻：阻滯作用只限于（主要限于）一側(cè)下肢一、概述（一）腦脊液的生理1、腦脊液量：成人120~150ml60~70ml-
3、腦室35~40ml-顱蛛網(wǎng)膜下隙25~35ml-脊蛛網(wǎng)膜下隙2、腦脊液性質(zhì)：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴細(xì)胞少，無紅細(xì)胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白質(zhì)0.10~0.25g/L二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（一）腦脊液的生理3、腦脊液壓力（1）體位：平臥≤100mmH2O側(cè)臥-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（2）隨靜脈壓上升而增高（3）老年人及脫水病人則降低（4）血液滲透壓改變、PaCO2升高、腦脊膜感染或化學(xué)物質(zhì)刺激時升高二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用1、
4、直接作用（1）作用部位：脊神經(jīng)前根、后根、脊髓脊神經(jīng)：局麻藥濃度-后根>前根>后根神經(jīng)節(jié)交感、感覺Nf無髓鞘，敏感、低濃度即可阻滯運(yùn)動Nf有髓鞘，敏感性較差、高濃度才能阻滯脊髓：后柱、側(cè)柱>前柱、灰質(zhì)后角>灰質(zhì)前角途徑：①腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，透過軟膜直達(dá)脊髓②沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜達(dá)脊髓深部二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（2）阻滯順序：自主Nf→感覺Nf→運(yùn)動Nf、本體感覺f消退順序與阻滯順序則相反阻滯Nf順序：血管舒縮→寒冷刺激→溫感→對不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺→運(yùn)動麻痹→壓力感→本體感（3）阻滯平面：交感N阻滯平面比感覺消失平
5、面高2~4N節(jié)段運(yùn)動N阻滯平面比感覺消失平面低1~4N節(jié)段（4）局麻藥臨界濃度：阻滯不同的神經(jīng)纖維需不同的濃度二、阻滯機(jī)制及對生理的影響2．間接作用（全身影響）：自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響（1）循環(huán)系統(tǒng)①BP：脊麻→交感N節(jié)前f阻滯→小A、V擴(kuò)張→回心血量↓→CO↓→BP↓感覺阻滯平面愈高，發(fā)生率、幅度愈高②周圍循環(huán)變化：交感N阻滯→小A擴(kuò)張→周圍血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V壓↓→右房壓↓→V心臟反射→HR↓高位脊麻→心加速神經(jīng)麻痹→心動過緩④CO：脊麻→HR緩慢、SV↓→CO↓二、阻滯機(jī)制及對生理的影響⑤心臟功能：脊麻→周圍血管擴(kuò)張→左室后負(fù)荷↓→心
6、臟作功↓⑥冠狀動脈血流量：脊麻→MAP↓→冠狀動脈血灌流量↓（2）對呼吸的影響①阻滯平面上移→肋間肌麻痹廣泛→通氣量不足②高位脊麻→CO↓→肺A壓、肺血容量↓→肺泡無效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面過高→支配支氣管平滑肌的交感Nf阻滯→誘發(fā)支氣管痙攣二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（3）對胃腸道影響①脊麻→交感Nf阻滯→迷走N占優(yōu)→胃蠕動增強(qiáng)、胃液分泌↑幽門及奧狄括約肌均松弛→膽汁返流腸曲收縮力增強(qiáng)→腸痙攣性疼痛②惡心嘔吐：胃腸蠕動增強(qiáng)、膽汁返流入胃、低血壓、腦缺氧、手術(shù)牽拉內(nèi)臟奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③對肝臟無直接損害，但持續(xù)性
7、低血壓→有病肝臟功能惡化二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（4）對生殖泌尿系統(tǒng)影響①脊麻→BP↓至80mmHg→腎血流量、GFR↓→35mmHg→腎小球?yàn)V過停止②脊麻→副交感N阻滯→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滯機(jī)制及對生理的影響（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（二）禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杌蚣筃根病變?yōu)榻^對禁忌2、全身性嚴(yán)重感染：穿刺→致病菌入蛛網(wǎng)膜下隙→急性腦脊膜炎三、臨床應(yīng)用3、高血壓并存冠狀動脈病變應(yīng)慎用或不用4、休克病人
8、絕對禁用脊麻5、慢性貧血病人血容量無顯
