2018工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇人員

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1、2018年度工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇人員享受資格審核登記表單位名稱（章）：年月日單位情況參保編號(hào)是否正常年審是否　　正常繳費(fèi)經(jīng)辦人聯(lián)系電話通訊地址郵編享受待遇人員基本情況姓名性別出生年月一寸彩色近照三張身份證號(hào)戶籍地現(xiàn)詳細(xì)住址聯(lián)系電話郵編待遇享受情況待遇類別享受起始時(shí)間目前月享受金額與工亡職工關(guān)系或評(píng)定級(jí)別供養(yǎng)親屬撫恤金（）傷殘津貼（）生活護(hù)理費(fèi)（）調(diào)查基本項(xiàng)目項(xiàng)目需提供的證明材料是否生存是（）否（）戶籍地派出所出具的最新戶籍證明供養(yǎng)親屬撫恤金配偶是否再婚是（）否（）配偶所在街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的被供養(yǎng)配偶未再婚證明18周歲以下子女是否就業(yè)或參軍是（）否（）子

2、女所在街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的被供養(yǎng)子女未就業(yè)或參軍證明滿18周歲子女是否完全喪勞是（）否（）完全喪勞的出具西安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定證明孤寡老人或孤兒是否被收養(yǎng)是（）否（）被收養(yǎng)的提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的相應(yīng)證明傷殘津貼是否退休是（）否（）退休的提供領(lǐng)取退休金的退休證明傷殘等級(jí)或護(hù)理等級(jí)是否發(fā)生變化是（）否（）等級(jí)發(fā)生變化的提供西安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定證明享受待遇人員確認(rèn)以上事實(shí)是否屬實(shí)簽字：年月日職工所在單位確認(rèn)以上事實(shí)是否屬實(shí)審核人:負(fù)責(zé)人：年月日（章）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見審核人:負(fù)責(zé)人：年月日（章）備注說(shuō)明：1.本表一式三份，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦

3、機(jī)構(gòu)、工傷職工所在單位及享受待遇人員各執(zhí)一份。2.此表一人一表，隨享受長(zhǎng)期待遇人員身份證復(fù)印件及所需提供的證明材料一同上報(bào)。3.此表用作享受工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇人員資格的年度審核憑證，請(qǐng)妥善保管。4.無(wú)法提供戶籍證明等材料的，個(gè)人以其他形式說(shuō)明，并由用人單位書面證明。