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1、泌尿、男生殖系統(tǒng)感染(genitourinaryinfection)了解頸淋巴結(jié)結(jié)核的處理原則。了解常見的頸部腫塊的診斷與鑒別診斷。熟悉尿道炎分類以及淋菌性尿道炎的臨床表現(xiàn)以及治療。熟悉急性細(xì)菌性膀胱炎臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。。掌握泌尿系感染的致病菌、感染途徑、診斷方法、治療原則。掌握急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。熟悉單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。教學(xué)大綱要求第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時引起感染。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂
2、腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀恍炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨(dú)存在。尿路感染的發(fā)病率很高。致病菌最常見的致病菌為來自腸道細(xì)菌，大腸桿菌約占60%一80%，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。發(fā)病機(jī)制正常機(jī)體的尿道口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達(dá)到一定數(shù)量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡作用，使機(jī)體具有對感染的防御功能尿路上皮細(xì)胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有
3、抵制細(xì)菌粘附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染最近的研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān).細(xì)菌的毒力也有重要作用誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素⑵機(jī)體抗病能力減弱⑶醫(yī)源性因素⑷女性尿道較短感染途徑⑴上行感染⑵血行感染⑶淋巴感染⑷直接感染診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計(jì)。明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。由于留取尿標(biāo)本時往往因污染而混淆診斷.采用正確的方法采集尿標(biāo)
4、本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。一、尿標(biāo)本的采集有三種方式:⒈分段收集尿液，一般采用中尿段⒉導(dǎo)尿常用于女性患者⒊恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠二、尿液鏡檢尿標(biāo)本一般應(yīng)立即進(jìn)行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍(lán)染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌。另一部分尿標(biāo)本再送尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。此外，檢查有無白細(xì)胞，如每高倍視野白細(xì)胞超過3個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在三、細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)這是診斷尿路感染的主要依據(jù)。如菌落計(jì)數(shù)含/ml應(yīng)認(rèn)為有感染，少于/ml可能為污染，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，—/ml之間為可疑。此值在急性尿路
5、感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析,才可決斷。四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預(yù)防均不同，臨床上必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應(yīng)、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等五、影像學(xué)檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等。這些檢查的臨床意義有:⒈明確有無泌尿系畸形;⒉有無梗阻性病變;⒊是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生;⒋尿流動力學(xué)功能有無減退;⒌兩腎功能有無損害并作左右比
6、較;⒍有無膀恍-輸尿管反流存在;⒎監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀恍的排空時間。以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義治療原則1·明確感染的性質(zhì)臨床上出現(xiàn)泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質(zhì)和病原菌，依據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)果,有針對性地用藥，這是治療的關(guān)鍵，但尚無尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時，可先根據(jù)尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計(jì)致病菌,選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩?·鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預(yù)后差、易復(fù)發(fā);后者癥狀輕、預(yù)后佳、少復(fù)發(fā)。3·明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度
7、高的抗菌藥物和解痙藥物。4·查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產(chǎn)生耐藥性菌株，亦易復(fù)發(fā)。5·檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素(見上述)，應(yīng)加以糾正。6·測定尿液pH治療前應(yīng)測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長,并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨如烏洛托品等
