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《末段直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù).ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、末段直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)四川省人民醫(yī)院胃腸外科李平王波目前直腸癌的主要手術(shù)方式Dxion手術(shù)：適用于距肛門4～5cm以上的腫瘤；APR手術(shù)（HartmannandMiles）：適用于距肛門4～5cm以下的腫瘤，均需行結(jié)腸造口，這降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量；而在Miles手術(shù)基礎(chǔ)上試圖恢復(fù)肛門結(jié)構(gòu)及其功能的各種外科技術(shù)均不能獲得滿意療效。內(nèi)括約肌切除術(shù)的應(yīng)用范圍變遷1971年：Kasai等首先報道了內(nèi)括約肌切除術(shù)（Intersphinctericresection，ISR）在先天性巨結(jié)腸中的應(yīng)用；1994年：Schiessel等首次推薦將ISR應(yīng)用于低位直腸癌的外科
2、治療。直腸癌ISR手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)外括約肌間是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和周圍的軀體骨骼肌結(jié)構(gòu)融合的胚胎平面，是一少血管區(qū)，這構(gòu)成了ISR的手術(shù)入路；直腸環(huán)狀肌延伸至肛管形成增厚的內(nèi)括約肌，其終端位于齒狀線下約1～2cm處；在內(nèi)括約肌終端與外括約肌皮下部之間有一肌間溝，直腸指診在肛緣上約1cm處可捫及此溝，這是ISR手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。直腸癌ISR手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛門節(jié)制功能依賴于盆底肌、恥骨直腸肌、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能的完整；其功能還有賴于直腸感覺、肛管感覺、肛門皮膚感覺和直腸肛管抑制反射；以及肛管的完整閉合、肛管直腸的正常容量和
3、順應(yīng)性。直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛門節(jié)制功能●儲存器節(jié)制作用(結(jié)腸的節(jié)制機(jī)能)：它不依賴于括約肌作用。結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸具有適應(yīng)反應(yīng)可調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的容積和壓力?！窭s肌節(jié)制作用：它是指肛門括約肌抵抗結(jié)腸蠕動向前推進(jìn)力的作用，括約肌的收縮力必須勝過結(jié)腸推進(jìn)力才有節(jié)制作用。直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛管靜息壓由肛管內(nèi)括約肌、肛墊和肛管外括約肌壓力合并而成，分別占總靜息壓的55％、15%和30％。然而肛門內(nèi)括約肌構(gòu)成的靜息壓僅僅是下1/3段肛管的可變部分，而中上2/3段肛管的靜息壓的更大部分是由外括約肌提供的。直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛管靜息壓雖然內(nèi)括約肌
4、是肛管靜息壓最重要的貢獻(xiàn)者，ISR手術(shù)后肛管最大靜息壓和平均靜息壓均會明顯下降，但肛管靜息壓僅僅是肛門直腸節(jié)制功能復(fù)雜反射活動的一個方面而已。直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)ISR手術(shù)要求常規(guī)行直腸J袋重建，這可以明顯增加直腸最大耐受容積，從而加強儲存器節(jié)制作用以減少大便的次數(shù)。ISR術(shù)后進(jìn)行增強外括約肌節(jié)制作用的肛門功能鍛煉以及大便失禁方面治療的進(jìn)展，使得多數(shù)行ISR手術(shù)患者的肛門節(jié)制功能控制在可接受的范圍內(nèi)。直腸癌ISR手術(shù)病理解剖學(xué)基礎(chǔ)末段2cm直腸癌中，向遠(yuǎn)端擴(kuò)散超過2cm者僅2％，因此，認(rèn)為遠(yuǎn)端切除范圍距腫瘤2cm即可；腫瘤在直腸系膜內(nèi)向遠(yuǎn)端擴(kuò)散可達(dá)4cm
5、以上，因此ISR經(jīng)腹手術(shù)需采用TME技術(shù)。Fernandez-Represa等研究表明，直腸癌向環(huán)周轉(zhuǎn)移超過1mm者占11.4％，而超過2mm者僅5.8％。直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥ISR主要運用于腫瘤下緣距肛緣≤4.5cm或距齒狀線＜2cm的直腸癌病人且滿足以下條件：●腫瘤有一定活動度；●術(shù)前病理證實為分化較好的高－中分化腺癌；直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥●病理分期為T1-T2期；●對于T3期腫瘤以及浸潤內(nèi)括約肌的T2期腫瘤，EricRullier等認(rèn)為經(jīng)術(shù)前放療及化療后也是適應(yīng)癥；直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥●在病人的選擇方面還要求病人不能太肥胖，括約肌功能測定良好；年
6、齡控制在70歲以下為宜?！窀亻T外括約肌和/或恥骨直腸肌未受浸潤，直腸周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且全身狀況良好；直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥●對于癌腫雖距肛門有一定距離，但因盆腔極度狹窄而無法行盆腔吻合者，也可選擇ISR手術(shù)。直腸癌ISR手術(shù)的禁忌癥腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤固定，已浸潤盆底提肛肌，或已浸潤外括約?。ǔ獠糠株幍辣诮櫿撸话橛写蟊闶Ы^6個月者；術(shù)前病理檢查證實腫瘤為低分化或黏液腺癌者；年齡超過70歲，且肛門功能較差者。直腸癌ISR術(shù)前常規(guī)檢查對擬施行ISR術(shù)的直腸癌病人，術(shù)前應(yīng)行腹盆腔CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲、腹部B超、胸片等檢查以明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫
7、瘤局部浸潤情況，行結(jié)腸鏡及活檢以全面了解并排結(jié)直腸重復(fù)癌，并進(jìn)行術(shù)前的臨床UICC分期。直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點直腸癌ISR術(shù)后3月氣鋇雙重造影直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點經(jīng)腹手術(shù)采用下腹正中切口或腔鏡入腹，按照直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則，在根部切斷并結(jié)扎腸系膜下動脈，游離左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸與直腸并保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，盡量向下分離直腸以便會陰部的手術(shù)操作，一般要求向下游離至恥骨直腸肌后方和外括約肌上部。直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點經(jīng)肛會陰手術(shù)，在腫瘤遠(yuǎn)端2cm切開粘膜和內(nèi)括約肌，沿內(nèi)、外括約肌間的少血管區(qū)進(jìn)行游離，然后在皮膚切緣近端縫合閉合直腸以防腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)
8、移；繼續(xù)向
