男性不育患者評估與治療程序課件

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1、男性不育患者評估與治療程序上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師培訓(xùn)中心夫婦有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。定義表一：7057男性不育患者的病因及其比率%[1]病因不明48.5性功能障礙1.7泌尿生殖系感染6.6先天性異常2.1后天因素2.6精索靜脈曲張12.3內(nèi)分泌紊亂0.6免疫性因素3.1特發(fā)性精液異常（少弱畸形精子癥）26.40其他3.0生精功能障礙的原因先天性因素：無睪癥睪丸發(fā)育不全隱睪遺傳異常(克氏

2、癥或者Y染色體微缺失)生殖細(xì)胞發(fā)育不全（唯支持細(xì)胞綜合癥）精子發(fā)生停滯（成熟障礙）后天性原因:外傷睪丸扭轉(zhuǎn)炎癥后遺癥（睪丸炎）外源性因素（藥物、細(xì)胞毒性藥物、放射線、高熱）全身疾?。ǜ斡不?、腎功能衰竭）睪丸腫瘤精索靜脈曲張睪丸血管的醫(yī)源性損傷特發(fā)性因素:少弱畸形精子癥精液分析異常的主要形式以及處理精液量異?；盍Φ拖律倬影Y畸形率高黏度精液少或缺乏精液量多見精液量少的評估精液的處理IUI抗精子抗體白細(xì)胞評估類固醇激素IUIIVF-ICSI細(xì)菌培養(yǎng)藥敏內(nèi)分泌評估內(nèi)分泌評估陰性遺傳方面評估陰性精曲精索靜脈曲張接觸有害物陰性3~4月

3、復(fù)查精液處理IUI無精液或少精液收集不正確？是重復(fù)進(jìn)行精液分析否輸精管存在？否CBAVD是睪酮正常否射精后尿液找精子否評估內(nèi)分泌情況是見無精子的評估有擬交感藥物，IUI，IVF無TRUS，pH,果糖TRUS,pH,果糖正常不正常少精子無精子精曲Y缺失核型睪丸活檢生精障礙無精子評估生精存在CF突變評估輸精管造影顯微外科重建射精管梗阻CF突變遺傳評估精囊造影TURED改善無改善評估精曲無精子少精子評估離心后找精子精液分析無精子精子缺乏精子存在評估少精子是否摸到輸精管沒摸到輸精管摸到輸精管PESATESACF突變的遺傳學(xué)評估激素檢測激素檢測FSH升

4、高FSH正常FSH，LH，T低非梗阻性無精子遺傳學(xué)評估Y微缺失核型分析睪丸活檢生精存在發(fā)現(xiàn)精子TESE無精子診斷性睪丸活檢生精缺乏梗阻性無精子癥遺傳學(xué)評估輸精管造影精道重建多點FNAAIDPRL正常升高進(jìn)一步的內(nèi)分泌評估垂體MRI多巴胺拮抗劑腫瘤可見手術(shù)擬行輔助生殖技術(shù)的男性不育患者遺傳學(xué)檢測指征精液分析精子計數(shù)<1千萬/ml，考慮IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子，但存在睪丸萎縮，擬用睪丸抽吸精子進(jìn)行IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子或濃度低，至少一側(cè)輸精管未觸及。有正常生精功能，但是精液沒有精子。有個人或家族史提示（如卡-曼氏

5、綜合征）男性附屬性腺感染與不育男性附屬性腺感染不一定會導(dǎo)致生育力降低或不育?？股刂委熗ǔＶ荒芟麥缰虏∥⑸铮⒉荒苣孓D(zhuǎn)附屬性腺功能缺陷和解剖異常。抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質(zhì)量，但并不總是可以改善懷孕率。男性附性腺感染與不育的關(guān)系病原微生物分為二類：性傳播和非性傳播，前者主要是沙眼衣原體，后者主要是大腸桿菌,鏈球菌屬，變形菌屬。感染對生育的危害是多方面的。精漿生化指標(biāo)對定位診斷有幫助：糖苷酶（附睪），檸檬酸、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（前列腺），果糖（精囊）．抗生素的選擇：多西環(huán)素（不適用堿性環(huán)境）；第三代奎諾酮（適用酸性和堿性環(huán)境）；鏈球菌

6、屬感染（大環(huán)內(nèi)酯、頭孢菌素類、阿莫西林）注意協(xié)同作用：如精曲患者出現(xiàn)感染。對嚴(yán)重男性不育患者進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢對于所有精子密度低于5～10×106/ml的不育男子，建議進(jìn)行染色體核型分析。對于原發(fā)性生精障礙和嚴(yán)重少精子癥（精子密度小于5×106/ml）的男性不育患者，建議進(jìn)行Y染色體微缺失的分子診斷。對單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如或異常的梗阻性無精子癥患者，夫婦雙方可選擇進(jìn)行纖維囊性基因突變的檢測，以了解對子代的遺傳風(fēng)險。對性腺功能低下的男性不育患者，性激素測定發(fā)現(xiàn)促性腺激素水平降低，可選擇進(jìn)行分子診斷，了解有無KALIG-1（位于Xp22.3

7、）基因突變所致的Kallmann綜合征對雄激素檢測正常的性征異常的男性不育患者，應(yīng)警惕患者是否為雄激素不敏感綜合癥（Renifenstein綜合征）與男性不育有關(guān)的少見遺傳病有：Prader-Willi綜合癥、Bardet-Biedle綜合癥[12]、Noonan綜合癥等梗阻性無精子癥治療目的：（1）外科矯正梗阻可以通過性交達(dá)到生育，避免通過輔助生殖技術(shù)生育。（2）從生殖系統(tǒng)獲取精子進(jìn)行體外受精I(xiàn)VF/ICSI。在進(jìn)行顯微外科治療梗阻性無精子癥之前，必須對女性生育力進(jìn)行評估。顯微外科生殖道重建：輸精管結(jié)扎復(fù)通手術(shù)術(shù)后75~95%患者射出的精液

8、中有精子，30~75%的夫婦可以不通過輔助生殖技術(shù)受孕，影響術(shù)后效果的因素有：從結(jié)扎到復(fù)通的時間；梗阻的長度或范圍；女性伴侶的年齡；術(shù)中輸精管內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)精子；輸精管