略論甘露醇和體外循環(huán)

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1、略論甘露醇和體外循環(huán)由于在體外循環(huán)過(guò)程中需進(jìn)行一定程度的血液稀釋?zhuān)绕涫墙陙?lái)臨床廣泛使用的中度和深度血液稀釋?zhuān)笤隗w外循環(huán)過(guò)程中排除大量的水分，保持患者體內(nèi)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡，因此利尿劑在體外循環(huán)中的使用是相當(dāng)廣泛的。甘露醇作為一種滲透性利尿劑問(wèn)世以來(lái)，在醫(yī)學(xué)界受到廣泛的關(guān)注并應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)以往的文獻(xiàn)，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中，甘露醇主要功能于患者的腎臟，新的探究結(jié)果表明，甘露醇對(duì)腦、肺、心、胃腸道、紅細(xì)胞及自由基、一氧化氮也有一定的功能。本文試對(duì)近幾年來(lái)甘露醇在體外循環(huán)中應(yīng)用所獲得的探究成果作一綜述。甘露醇

2、的藥理學(xué)特征和功能機(jī)制甘露醇為一種己六醇，分子式為CH2OH(CHOH)4CH2OH，分子量為182.17。甘露醇可以自由從腎小球?yàn)V過(guò)，且腎小管重吸收有限，在藥理學(xué)上無(wú)活性，在人體內(nèi)不代謝，也不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)進(jìn)組織，故可迅速進(jìn)步血漿滲透壓，使組織過(guò)多的水分向血漿轉(zhuǎn)移，因此在臨床上較大量的使用[1。在體外循環(huán)過(guò)程中，甘露醇可以一次性加進(jìn)到預(yù)充液中，容量為預(yù)充量的5～20%，24小時(shí)用量可達(dá)0.5～3mg/kg。Fisher等學(xué)者通過(guò)探究發(fā)現(xiàn)，在成人體外循環(huán)的預(yù)充液中加進(jìn)30g甘露醇，比加進(jìn)10g的對(duì)照組在術(shù)中、術(shù)后利尿功能

3、更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，還有利于腎功能的恢復(fù)。甘露醇主要分布于細(xì)胞外液，由于為高滲溶液，故快速注進(jìn)后，可使血漿容量迅速擴(kuò)張，并使動(dòng)脈均勻壓、心排量、心率、心律、冠脈血流量、左室舒張末壓增加，外周阻力降低。同時(shí)由于有阻斷腎上腺素受體的功能，還可以直接擴(kuò)張血管。少數(shù)病人偶然會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似過(guò)敏反應(yīng)；主要的禁忌癥為腎臟疾病出現(xiàn)嚴(yán)重的無(wú)尿、明顯的肺淤血和肺水腫、嚴(yán)重的脫水及顱內(nèi)出血等。當(dāng)患者腎功能不全、心衰及肺充血有進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)立即停止使用甘露醇。甘露醇對(duì)機(jī)體的影響1甘露醇對(duì)腎臟的影響:隨著體外循環(huán)設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，使體外循環(huán)過(guò)程中

4、對(duì)腎臟的損傷減小。但若患者在術(shù)前就表現(xiàn)出腎功能不良，長(zhǎng)時(shí)間的體外轉(zhuǎn)流，常溫下的低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生低心排綜合癥，均可引起術(shù)后腎臟的損傷，甚至導(dǎo)致急性腎衰。Rigden等報(bào)道，大約5%的兒童及1～2%的成人患者在開(kāi)心手術(shù)后因腎功能衰竭而需作透析，其中有大約50～60%的患者死亡[2。引起急性腎衰的主要原因是體外循環(huán)期間長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腎臟低流量的灌注、術(shù)后的低心排，還包括新生兒腎臟的未發(fā)育成熟、溶血和腎毒性藥物的使用等。甘露醇對(duì)腎小管的主要功能在于抑制水的重吸收，也間接抑制鈉離子在近曲小管和髓袢升支的轉(zhuǎn)運(yùn)，髓質(zhì)細(xì)胞間液中鈉離子濃

5、度降低，使原有的滲透壓不能有效的維持，從而使集合管對(duì)水的重吸收減少，尿量增加，甘露醇使腎排鈣、鎂和磷酸鹽輕度增加。對(duì)酸中毒的病人，甘露醇可通過(guò)增加尿量排出氫離子，糾正酸中毒。溶血是體外循環(huán)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于各種原因引起的血液破壞造成游離血紅蛋白的開(kāi)釋?zhuān)约凹∪饨M織缺血壞死引起肌紅蛋白的釋放，造成了對(duì)腎的毒害功能[3。甘露醇可通過(guò)獨(dú)特的滲透性利尿功能，即使在體外循環(huán)的低流量灌注過(guò)程中也可增加腎小管流量，起到對(duì)腎臟保護(hù)的功能。Rigden等學(xué)者報(bào)道在20名患兒的體外循環(huán)過(guò)程中，用0.5mg/kg可明顯減少蛋白尿的產(chǎn)生

6、，并在術(shù)后迅速恢復(fù)血清肌酐的水平，沒(méi)有患兒發(fā)生腎衰。甘露醇功能于缺血性損傷的腎臟，可防止腎小球?yàn)V過(guò)率的進(jìn)一步減少，并對(duì)保護(hù)線粒體的呼吸功能，線粒體對(duì)鈣離子的攝取和開(kāi)釋以及線粒體的鈣超載有密切的聯(lián)系。這些功能在細(xì)胞水平均是為了防止細(xì)胞水腫[4。2甘露醇對(duì)腦的影響:腦水腫常出現(xiàn)在體外循環(huán)后。重度的腦水腫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病人出現(xiàn)精神紊亂及意識(shí)障礙等腦部并發(fā)癥。甘露醇可以減輕腦水腫[5，減少體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但由于甘露醇無(wú)法透過(guò)血腦屏障，使水分自腦細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，故應(yīng)在小兒體外循環(huán)時(shí)要慎用，避免過(guò)量，造成顱內(nèi)動(dòng)脈破裂出

7、血。甘露醇還可使血粘度下降和腦血管舒張，從而改善腦血流，保持了腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。它產(chǎn)生的梯度性的滲透功能降低了腦的容量和顱內(nèi)壓，使腦的灌注增加[6。3甘露醇對(duì)肺臟的影響:肺功能衰竭導(dǎo)致通氣延長(zhǎng)和氣管切開(kāi)是心臟手術(shù)后死亡的原因之一。主要是由慢性氣道阻塞性疾病引起，往往和吸煙有關(guān)。這類(lèi)病人呼***備下降，甚至稍微減少通氣量就會(huì)對(duì)其生命產(chǎn)生威脅。肺水腫會(huì)造成嚴(yán)重的低氧血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增加，這會(huì)進(jìn)一步引起術(shù)后呼吸功能的惡化[7。使用甘露醇可以明顯減輕體外循環(huán)后肺組織的水腫，即使對(duì)照組使用了白蛋白，肺水腫的改善仍沒(méi)有實(shí)驗(yàn)組好

8、。4甘露醇對(duì)心臟的影響：當(dāng)應(yīng)用高滲性甘露醇時(shí)，若血漿滲透壓達(dá)10mOsm時(shí)，可觀察到：冠脈血流量、心輸出量、均勻動(dòng)脈壓、左室舒張末壓及左室心肌收縮力都明顯增加。在缺血和非缺血發(fā)作的過(guò)程中，甘露醇都可增加冠脈的血流，并最大程度的降低缺血心肌的損害程度和范圍[8,9。由于冠脈血流量增加和左室功能的改變不相匹