胸痛的鑒別診斷 ppt課件

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1、胸痛的鑒別診斷湖州市中心醫(yī)院浙江大學(xué)湖州醫(yī)院急診科許嵐流行病學(xué)北京地區(qū)橫斷面研究顯示，胸痛占急診就診患者的4.7%。其中ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。英國13740例胸痛患者為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。我國北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國ACS臨床路徑研究報道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。心源性疼痛：急性冠脈綜合征

2、（UAP、AMI)、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）非心源性疼痛：急性肺栓塞、張力性氣胸胸痛的分類-致命性胸痛胸痛的分類-非致命性胸痛心包炎肺部：大葉性肺炎、肺動脈高壓胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜縱隔：腫瘤、縱隔氣腫消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣、潰瘍膈?。弘躔薰趋兰∪饧膊。侯i椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、脊髓神經(jīng)根炎、肌肉疼痛皮膚：帶狀皰疹膈下臟器病變精神因素（功能性疼痛）胸痛的原因一、胸壁病變胸壁外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、痛性肥胖癥、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、頸椎病、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等特征：胸痛的原因二、

3、肺及胸膜病變肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗死、肺癌、自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎、大量胸腔積液、張力性氣胸等特征：胸痛的原因三、心血管系統(tǒng)疾病心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動脈瓣疾病、心肌病特征：胸痛的原因四、縱隔及食管病變急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管癌等特征：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難。胸痛的原因五、橫隔病變膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等特征：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部。病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛

4、系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度胸痛的診斷思路胸痛的危險性評估對于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)，提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。對生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。胸痛的危險性評估發(fā)病年齡疼痛的

5、部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史病史----有助于胸痛的診斷和鑒別診斷發(fā)病年齡青壯年——結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病40歲以上——注意心絞痛、急性心肌梗死、支氣管肺癌胸壁疾病常固定，局部有壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。心絞痛與急性心肌梗死常位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。主動脈夾層多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側(cè)腹股溝、下肢食管縱隔疾患的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞常呈患側(cè)劇烈胸痛。疼痛的部位肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)

6、性的灼痛或刺痛。帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心梗更為劇烈并有恐懼、瀕死感。主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。疼痛的性質(zhì)疼痛的持續(xù)時間心絞痛發(fā)作時間短暫，持續(xù)30s至30min不等，心梗則持續(xù)數(shù)小時。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。心絞痛常于勞累或精神緊張時誘發(fā)，含服硝酸甘油片3-5min內(nèi)迅速緩解；而心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，含服硝酸甘油片仍不緩解。食管疾病多在進(jìn)食

7、時發(fā)作或加重。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。影響胸痛的因素胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、肺部疾病所致。胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛伴有血流動力學(xué)異常：心臟壓塞、張力性氣胸、急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤破裂或大塊肺梗死。胸痛常伴呼吸困難：氣胸、縱隔氣腫、大葉性肺炎、胸膜炎、肺動脈高壓、急性心梗、主動脈瓣病變、肺栓塞。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致。胸痛的伴隨癥狀有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史以前的心臟情況、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史。以往的診斷檢查過去

8、的心電圖首次發(fā)病要考慮：急性心梗，主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破