體外膜肺氧合(ecmo

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1、體外膜肺氧合（ECMO）體外膜肺氧合是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液灌入體內(nèi)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭的病人進行有效的支持，使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間?；窘Y(jié)構(gòu)血管內(nèi)插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供養(yǎng)管、監(jiān)測系統(tǒng)。（一）原理和方法運用ECMO期間，心和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流動力學(xué)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，此時，膜肺可進行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機使血液周而復(fù)始地在機體內(nèi)流動。這種心和肺支持的優(yōu)越性表現(xiàn)在：（1）有效地進行氣體交換及有效的循環(huán)支持；（

2、2）長期支持灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時間；（3）避免長期吸入高濃度氧所致的氧中毒；（4）避免機械通氣所致的氣道損傷；（5）ECMO治療中可用人工腎對機體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)等進行調(diào)節(jié)。循環(huán)建立途徑1周圍靜脈-動脈轉(zhuǎn)流從股靜脈插管至右房，將靜脈血引到氧合器中，氧合血經(jīng)泵管從股動脈注入體內(nèi)。此法可將80%回心血流引至氧合器，降低肺動脈壓和心臟前負荷。缺點：從股動脈逆行灌注，冠狀動脈和腦組織有可能得不到充足的供血。另外肺循環(huán)血流驟然減少，使肺血淤滯，增加肺部炎癥和血栓形成的危險。此法血流非搏動成分多，對維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)有一定困難。中心靜脈-動脈轉(zhuǎn)流這是目前

3、最常用的方法。通過頸內(nèi)靜脈插管至右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。當(dāng)流量達到120ml（kg·min）時，心臟即處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動脈壓力，所以對人工呼吸的依賴性小，適用于嚴重的呼吸衰竭的患者。缺點：血流非搏動灌注成分多，血流動力學(xué)不易穩(wěn)定；插管、拔管操作復(fù)雜，特別是拔管后結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對今后的腦發(fā)育有潛在的危險。3周圍靜脈-右室轉(zhuǎn)流從股靜脈插管至下腔靜脈的近心端或右房，引出的血液經(jīng)氧合后輸入頸內(nèi)靜脈。此法不能提供充分的氧合血，心臟的前負荷不能有效地降低，需要較高的FiO2和高流量的機械通氣才能維持機體的

4、氧供。但操作簡單，術(shù)后不需要結(jié)扎動脈，適用于無心功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺點是對心功能無輔助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時不宜使用。(二)ECMO的適應(yīng)癥和禁忌癥1適應(yīng)癥可逆性呼吸衰竭患者均可考慮用ECMO，如急性休克、誤吸、嚴重損傷、感染等造成的呼吸功能不全。在ECMO治療中，心肺損傷的可修復(fù)性是ECMO成功的關(guān)鍵，所以一旦適應(yīng)癥明確應(yīng)盡快行ECMO。（1）ECMO用于呼吸支持的指征：1）肺氧合功能障礙：pao2小于50mmhg或肺泡-動脈氧分壓差大于620mmhg。2）急性肺損傷后，pao2小于40mmhg、ph小于7.3達2小時。3）人工呼

5、吸3小時后，pao2小于55mmhg、ph小于7.4。４）人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。２.ECMO的禁忌癥（1）首先是出血危險。ECMO時需肝素化，加上運轉(zhuǎn)過程中凝血因子被消耗，所以對于出血的或有出血傾向的病人是危險的。（2）長時間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴重的氣壓傷等不可逆改變，所以單純機械呼吸治療已長達7天者為相對禁忌癥，長達10天者為絕對禁忌癥。因為雖然ECMO可對病人的心肺進行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆損傷。（3）嚴重的先天性肺發(fā)育不良、嚴重膈肌發(fā)育不良的患者也難以用ECMO糾正其先天性缺陷形成的呼吸病癥。（4）合并心肺以外其他重要

6、臟器嚴重損傷或畸形與ECMO的死亡有密切關(guān)系，如中樞神經(jīng)損傷、肝功能不全、腎功能不全、一側(cè)腎缺如、馬蹄腎等均不宜行ECMO。（5）體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達94%也是ECMO的禁忌癥。（三）護理1.開始階段（1）ECMO運用前要進行充分的準備，對ICU或手術(shù)室的空氣嚴格消毒。并組成精干的醫(yī)療護理小組。（2）ECMO插管前護士按醫(yī)囑靜脈給予潘龍或司可林等肌松劑，同時靜脈推注嗎啡、局部注射利多卡因以達到鎮(zhèn)痛效果。（3）插管：新生兒一般在頸右側(cè)切口暴露頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。給肝素100ug/k

7、g后，動、靜脈分別插管。動脈管尖端應(yīng)達到主動脈弓，靜脈管尖端應(yīng)達到下腔靜脈的心臟開口。并通過X線確認管子位置。（4）ECMO運行后，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓及動脈血氣、血清電解質(zhì)等，每15分鐘測量并記錄1次。灌注醫(yī)生調(diào)節(jié)流量，直到循環(huán)穩(wěn)定、酸堿電解質(zhì)恢復(fù)平衡，使ECMO平穩(wěn)的進入支持階段。2支持階段（1）用低壓低頻的機械輔助通氣方式，使肺得到充分休息。呼吸機的設(shè)置為：峰值壓力(20~24cmH2O),呼吸頻率（10~15次/min）,FiO2為0.21.為防止肺不張，可加PEEP（3~5cmH2O）.對一些肺部已有氣壓傷的患者，

8、可不用呼吸機輔助。（2）連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度，使其維持在65%~75%。（3）每小時監(jiān)測動脈血氣及電解質(zhì)，通過調(diào)節(jié)膜肺FIO2控制