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《護(hù)理.查房病例報告》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、WORP文檔下載可編輯心肌梗死的護(hù)理查房目的：心肌梗死是CCU常見的疾病。此次查房的主要目的是在老師們的特別指導(dǎo)下進(jìn)一步學(xué)習(xí)常見冠狀動脈性心臟病的護(hù)理常規(guī)，鞏固這一個月CCU實習(xí)期間對心肌梗死學(xué)習(xí)的理論知識并將理論知識運用到實際病例中對患者進(jìn)行護(hù)理，牢固掌握和熟練運用與患者有效溝通的語言和非語言技巧。病例匯報：患者，張滿德，男性74歲。主訴“突發(fā)胸痛3.5小時”，于8月2日19：00在家屬的陪同下入院。入院診斷冠狀動脈性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ級（killip’s分級）。入院查體：T36.9℃，P78次/分，R14
2、次/分，BP145/70mmHg.叩診雙肺過清音。心肌酶譜顯示：CK156U/L，CK-MB21U/L，TnT0.15ng/ml。ECG示：V1~V4S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血壓病史，胃潰瘍病史，硅肺和陳舊性肺結(jié)核，吸煙史40余年。否認(rèn)糖尿病史和其他疾病史，否認(rèn)藥物過敏史和食物過敏史?；颊叩哪赣H有高血壓，心臟病，哥哥有高血壓。家屬給予積極有效支持，有醫(yī)保，暫無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。諾頓評分17分（見表一）。入院后給予抗凝，調(diào)脂，擴(kuò)血管和護(hù)胃藥物治療。于入院當(dāng)日20:00即行CAG+PCI術(shù)，21：30完成手術(shù)后順利返到病
3、房。術(shù)中示三支病變（前降支近中段100%閉塞；回旋支：近段中重度狹窄；右冠：中段重度狹窄），于前降支安放2枚支架。術(shù)后遵囑制動、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)和生命體征檢測，并鼓勵患者多飲水和持續(xù)出入量記錄。于8月3日上午11：00拔除右下肢動脈鞘管。當(dāng)日22:30時體溫由22：00的37℃上升到37.9℃，經(jīng)溫水擦浴后，23:00復(fù)測體溫為37℃。鑒于患者有肺部病史，考慮為肺感染，查血結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞輕微升高，白細(xì)胞數(shù)正常。故而增加了他唑仙抗感染藥物進(jìn)行治療。另外考慮也可能是心肌壞死組織重吸收而引起體溫升高。繼續(xù)出入量記錄和心電監(jiān)護(hù)以及密
4、切觀察傷口敷料情況。8月4號，生命指征各項均正常，繼續(xù)之前的藥物治療和監(jiān)護(hù)。現(xiàn)入院第4天，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，無胸前疼痛等不適，已開始下床活動。項目身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況總分17結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常常失禁完全失禁分值4③21④3214③214③21④32120表一諾頓評分護(hù)理查體：（主查胸部）胸廓：桶狀胸肺：視診：呼吸動度一致觸診：語顫：未及胸膜摩擦感：未及皮下捻發(fā)感：未及叩診：過清音聽診:呼吸音：粗啰音：
5、雙下肺可及啰音語音傳導(dǎo)：無增減胸膜摩擦感：無心：視診：心前壁隆起：無心尖搏動：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm觸診：心尖搏動：同上震顫：無心包摩擦音：無專業(yè)技術(shù)資料WORP文檔下載可編輯叩診：心界如右表右cm肋間左cm2Ⅱ22Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8鎖骨中線距前正中線9cm聽診：心率：71次/分心律：齊雜音：無（鄧永芳）健康教育和出院指導(dǎo)針對一般門診收住入院和擇期進(jìn)行CAG+PCI術(shù)患者，其相關(guān)指導(dǎo)包括如下內(nèi)容：1入院指導(dǎo)用通俗易懂的語言講解心臟病發(fā)病機(jī)制以致對患者的日常生活的不良影響以及低鹽低脂易消化飲食、注重休息和避免過度勞累的重要
6、性，和心臟病情的不穩(wěn)定性可能造成的不良后果。解釋科室相關(guān)規(guī)章制度和設(shè)施使用和維護(hù)。2圍手術(shù)期的指導(dǎo)仔細(xì)講解相關(guān)的術(shù)前術(shù)后注意事項和術(shù)的目的，根據(jù)具體情況對手術(shù)的具體實施過程作相關(guān)解釋。對相關(guān)藥物的使用作仔細(xì)指導(dǎo)。對繼續(xù)心臟病護(hù)理常規(guī)和生命體征監(jiān)測的必要性作相關(guān)說明。3出院指導(dǎo)3.1建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低熱量、低脂（低飽和脂肪）、低膽固醇（<200mg/d）、低鹽飲食；多食水果、蔬菜及粗纖維食物，如芹菜、糙米，保持大小便通暢；少食或禁食動物脂肪，肥肉、動物內(nèi)臟等；避免暴飲暴食，少量多餐。3.1.2控制體重3
7、.1.3適當(dāng)運動：制定運動計劃時，應(yīng)考慮病人的年齡、心肌梗死前活動水平及體力狀態(tài)等；到病人最大心率的60%-5%的低強(qiáng)度長期鍛煉；一般為有氧運動，包括步行、慢跑、極拳、騎自行車、游泳等；每周運動3~4天，開始時每次10~15min，逐步延長到每天30min以上；避免劇烈活動、競技性活動、活動時間過長每次運動前后，可進(jìn)行5~10min的熱身運動個人衛(wèi)生活動、適量家務(wù)勞動等對病人都有益經(jīng)2~4個月的體力活動鍛煉后，恢復(fù)部分或輕工作，逐漸病人可恢復(fù)全天工作，但不宜從事重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大工種3.1
8、.4戒煙3.1.5減輕精神壓力：保持平和的心態(tài)3.2避免誘發(fā)因素：過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等3.3病情自我監(jiān)測指導(dǎo)：日常生活中，特別是外出時，要攜帶保健盒，以備急用。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，要就地而坐或臥，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有條件時盡快高濃度氧氣吸入（4~6L/min）。如疼痛劇
