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1、老年病科教學查訪冠心病心絞痛老年病科副主任醫(yī)師楊明教學目的和要求：一、掌握冠心病心絞痛的分類及臨床表現(xiàn)二、掌握冠心病心絞痛的診斷、鑒別診斷三、掌握穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定期及發(fā)作期的治療四、培養(yǎng)學生的臨床診斷思路 五、掌握冠心病患者由社區(qū)門診轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的指征病情簡介基本信息：張志國，男,70歲，體重70kg主訴：胸悶、氣短、胸骨后疼痛半年現(xiàn)病史：患者近半年反復出現(xiàn)胸悶、氣短，胸骨后疼痛，伴有心慌，每次持續(xù)時間1分鐘，誘因多為情緒激動或快速行走后，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，為求進一步診治
2、來我院，以“胸前區(qū)疼痛待查-冠心病，心絞痛？甲減”收入我科。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無呼吸困難，無腹脹、腹痛，無頭痛，無抽搐、暈厥。飲食、睡眠、二便正常。既往史:甲狀腺功能減退病史5年，現(xiàn)口服優(yōu)甲樂50ug/日治療，手術(shù)史：10年前因右側(cè)疝氣行手術(shù)治療。個人史：吸煙史30年，平均30支/日戒煙：10年，偶有飲酒，戒酒10年。家族史：否認家族遺傳性疾 病史過敏史：無查體：體溫：36.3℃脈搏：70次/分呼吸：19次/分血壓：130/90mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未
3、聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：ECG：心電圖大致正常。入院診斷：1、冠心病心絞痛？2、甲狀腺功能減退入院后檢查回報：化驗結(jié)果回報：心肌酶：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:13U/L肌紅蛋白:24.45ng/ml;高敏肌鈣蛋白T:0.008ng/mL;血脂：甘油三酯:1.71mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇:0.94mmol/L;載脂蛋白AI:0.98g/L;余血尿分析、生化各項未見明顯異常 實驗室檢查回報： 胸部X線片：主動脈硬化。心臟彩超結(jié)果回報：二尖瓣、三尖瓣少量返流主動脈硬
4、化左室舒張功能減退冠脈CT結(jié)果回報：右冠近段、左主干、左冠前降支近段斑塊形成伴血管腔重度狹窄（右冠近段血管腔狹窄接近閉塞）。右冠中遠段、左冠前降支中段、第二對角支、回旋支多發(fā)斑塊形成伴血管腔輕度狹窄。主要治療藥物1、抗板抗凝，預(yù)防血栓形成：阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉；2、控制心率，降低心肌耗氧：酒石酸酸美托洛爾（倍他樂克）；3、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯、尼可地爾；4、抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣；5、改善心室重構(gòu)：卡托普利；6、給予左旋甲狀腺素鈉替代治療。治療過程：
5、1、抗血小板、抗凝治療，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mgqdpo+硫酸氫氯吡格雷（波立維片）75mgqdpo+低分子肝素鈉0.4mlq12hiH藥學監(jiān)護點：①阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈 腸溶片在飯前用適量水整片送服，注意胃腸 道反應(yīng)②低分子肝素鈉注射部位瘀點、瘀斑，一般幾 天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引 起壞疽。③雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療，注意出血傾向治療過程：2、硝酸異山梨酯10mg每日一次3、控制心率，降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）6.25mgbidpo藥學監(jiān)護點：
6、注意心率變化，避免靜息時心率小于60次/分4、強化降脂，穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20mgqnpo藥學監(jiān)護點：使用時注意患者肝功能，升高超過正常值3倍時注意減量或停用；注意是否發(fā)生肌痛、抽筋等肌肉癥狀，當CK升高超過正常上限5倍時應(yīng)停藥，以免進展為嚴重的橫紋肌溶解癥。5、改善心室重構(gòu)：卡托普利6.25mgqdpo藥學監(jiān)護點：注意咳嗽的ADR，特點為持續(xù)性和停藥后消失，若不耐受，更換為ARB類；若出現(xiàn)面部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即停藥；注意血鉀及血肌酐水平。治療效果：經(jīng)過3天用藥后，患者活動后出現(xiàn)心前區(qū)不適，給予單硝酸異山
7、梨酯10mgpo擴張血管，改善心絞痛癥狀。藥學監(jiān)護點：清晨服藥，服用時不能咀嚼或碾碎；擴張血管可能產(chǎn)生頭痛，繼續(xù)使用一般可逐漸消失。下一步診療計劃：1、繼續(xù)觀察心前區(qū)疼痛發(fā)作程度、頻率、時限的變化，觀察癥狀改善程度2、避免情緒激動，建議患者行冠脈造影檢查，必要時行冠脈支架置入術(shù)或左主干冠狀動脈搭橋術(shù)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一概念：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。褐凉跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。二分型：急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈病（C
8、DA）1、急性冠脈綜合征（ACS）：包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）及猝死2、慢性冠脈?。–DA）：包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常心絞痛（X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。心絞痛分類：1、穩(wěn)定型心絞痛2、不穩(wěn)定型
