急性st段抬高型心肌梗死診治概要ppt課件

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1、急性ST段抬高型心肌梗死診治概要彭繼仁全球統(tǒng)一定義可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺

2、血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。診斷標(biāo)準(zhǔn)3.在基線(xiàn)肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

3、介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。急診早期處理策略Ⅰ類(lèi)（證據(jù)水平：B級(jí)）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始溶栓時(shí)間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始球囊擴(kuò)張：<90min。a.適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；早期再灌注治療Ⅰ類(lèi)（證據(jù)A）對(duì)所有STEMI應(yīng)

4、該快速評(píng)估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI首診醫(yī)院如果沒(méi)有于90min之內(nèi)行直接PCI的條件，若沒(méi)有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治療：策略選擇第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性出現(xiàn)癥狀時(shí)間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及時(shí)進(jìn)行，則兩種治療沒(méi)有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選溶栓A早期表現(xiàn)（癥狀<3h且不能及時(shí)行PCI-見(jiàn)下面）B不能選擇PCI1導(dǎo)管室被

5、占用或不能用2進(jìn)入血管困難3缺乏熟練進(jìn)行PCI導(dǎo)管室條件C不能及時(shí)行PCI1轉(zhuǎn)運(yùn)延遲2（door-balloon）比（door-needle）延遲1h以上3door-balloon超過(guò)90min以下情況優(yōu)選PCIA有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件1door-balloon時(shí)間<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3級(jí)以上C有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過(guò)3hE診斷STEMI有疑問(wèn)早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類(lèi)1、無(wú)禁忌

6、證,癥狀<12h，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)A）2、無(wú)禁忌證,癥狀<12h，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)LBBB。（證據(jù)A）Ⅱa類(lèi)1、無(wú)禁忌證,癥狀<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（證據(jù)C）2、無(wú)禁忌證，癥狀<12-24h，持續(xù)缺血性胸痛，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)B）Ⅲ類(lèi)1、發(fā)病大于24h且已無(wú)癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)C）2、12-LeadECG顯示僅有ST段壓低而非后壁MI者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)A）禁忌證a絕對(duì)禁忌證1既往任何時(shí)候

7、的顱內(nèi)出血；2已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動(dòng)靜脈畸形）；3已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；43個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（3h內(nèi)急性缺血性卒中除外）；5可疑主動(dòng)脈夾層；6活動(dòng)性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；73個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。b相對(duì)禁忌證1慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓病史；2存在嚴(yán)重不能控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*；3既往缺血性腦卒中病史超過(guò)3個(gè)月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變）；4有創(chuàng)傷或較長(zhǎng)（大于10min）CPR或大手術(shù)（小于3周）；5近期（2-4周）內(nèi)臟出血；6不能壓迫的血管穿刺；7曾使用鏈激

8、酶/阿可尼普酶（超過(guò)5天）或曾對(duì)其藥物過(guò)敏；8妊娠；9活動(dòng)性消化性潰瘍；10目前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險(xiǎn)越高。*可能是低危的STEMI病人絕對(duì)禁忌癥聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb類(lèi)1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗