術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(2014)

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1、術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會王英偉??王國林??田玉科（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）??吳新民??吳震（共同執(zhí)筆人）??羅愛倫??俞偉鋒??徐建國（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）??黃宇光??薛張綱????????目??錄?????一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響?????二、PONV的危險因素?????三、PONV評分?????四、PONV的發(fā)生機(jī)制?????五、抗嘔吐藥的分類?????六、防治PONV原則一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響近些年來雖采取了許多預(yù)防措施，在全部住院患者中術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其發(fā)生率

2、達(dá)70％～80％，門診手術(shù)患者約為30％。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)，少數(shù)患者可能持續(xù)達(dá)3～5天。PONV導(dǎo)致患者程度不等的不適，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎，是患者住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素。二、PONV的危險因素1、患者因素??女性、非吸煙者、有PONV?史或暈動病史發(fā)生率高。成年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3?歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高。2、麻醉因素??吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，

3、丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。3、手術(shù)因素??手術(shù)時間長，PONVV?發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術(shù)。某些手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及視矯形術(shù)等，PONV發(fā)生率較高。女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史是成人PONV的四種主要的危險因素，Apfel依此設(shè)計了成人PONV的風(fēng)險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的分險性分別為10%，20%，40%，60%，80%。成人門診手術(shù)出院后惡心嘔吐（PONV）的五個主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用

4、過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐史，評分為0，1，2，3，4和5分者發(fā)生PONV的風(fēng)險分別為10%，20%，40%，60%和80%。兒童PONV的四個主要高危因素是手術(shù)時間長于30min、年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史，評分為0，1，2，3，和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險性分別為10%，10%，30%，50%和70%。三、PONV?評分視覺模擬評分法（VAS）：以10cm?直尺作為標(biāo)尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。四、PONV?的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)

5、（Areapostrema?）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞按受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位。惡心嘔吐的傳出途徑包括：迷走神經(jīng)交感神經(jīng)和隔神經(jīng)。五、抗嘔吐藥分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為為：①作用在皮層：苯二氮類；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、

6、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍）。???1、抗膽堿藥?這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運(yùn)動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預(yù)防PONV，副作用是口干和視力模糊。2、抗組胺藥??組胺受體可分為H1、H2?和H3三種類型。

7、H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注。3、丁酰苯類???小劑量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導(dǎo)致QT?間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA?的黑框（blackbox）警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對QT間期的影響與昂丹司瓊及安