在icu中的應(yīng)用ppt課件

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1、CRRT在ICU中的應(yīng)用連云港第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院ICU科秦偉一、概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）1995年美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為（continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化彌散溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì).主要針對(duì)血流中

2、小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐等，對(duì)大分子溶質(zhì)如細(xì)胞因子清除效果差。對(duì)流溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。主要針對(duì)中大分子，血液濾過為等滲性脫水，血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。關(guān)于CRRT的劑量和強(qiáng)度。許多研究表明高CRRT治療劑量/強(qiáng)度的患者有著更好的預(yù)后[21-22]。Ronco等認(rèn)為，血液濾過在治療膿毒癥ARF時(shí)，“治療膿毒血癥的劑量”可能應(yīng)高于不伴有全身炎癥反應(yīng)的危重患者ARF的劑量“替代腎臟的劑量”。在2001年國(guó)際危重病腎臟學(xué)會(huì)墨爾本會(huì)議上建議將膿毒血癥患者中的血液濾過根據(jù)

3、置換液量分類。低于35ml/kg/h的置換劑量認(rèn)為是不充分、很低容量的血液濾過（verylow-volumehemofiltration,VLVHF），35ml/kg/h~50ml/kg/h的劑量視為低容量的血液濾過（low-volumehemofiltration,LVHF）即“替代腎臟的劑量”，50ml/kg/h以上的劑量認(rèn)為是高容量血液濾過（high-volumehemofiltration,HVHF）也可以稱之為“治療膿毒血癥的劑量”。但在臨床實(shí)踐中，高劑量的RRT治療策略還并沒有得到廣泛應(yīng)用。CR

4、RT的基本作用原理濾過-對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素7、肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫8、急性肺水腫9、ARDS10、心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷11、多種藥物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬傷，蜂螯傷15、魚膽中毒，毒蕈中毒16、敗血癥、嚴(yán)重感染17、SIRS18、重癥出血性胰腺炎19、嚴(yán)重?zé)齻?fù)合創(chuàng)傷20、感染性休克21、重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）22、CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARS23、多臟器功能衰竭24、嚴(yán)重乳酸中毒25、嚴(yán)重低鈉血癥26、各

5、種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂27、高熱、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植圍手術(shù)期處理30、肝腎綜合癥四、治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)CRRT在腎科要等到一定的指標(biāo)才開始治療,而ICU在患者內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)就開始干預(yù),比腎科早得多早期治療目標(biāo)是控制尿素氮；預(yù)防和糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥。現(xiàn)代還用于清除血清中過多的炎癥介質(zhì)，阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的進(jìn)展如何判斷腎臟替代治療充分性一般將尿素氮作為小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)，而將β2微球蛋白（分子量為11800Dl）的清除作為大分子溶質(zhì)清除充分指標(biāo)。首先計(jì)算

6、透析前后尿素氮比值R=透析后尿素氮/透析前尿素氮，反映尿素氮清除效果，其次計(jì)算尿素下降比值URR=1-RURR越高，清除率越高，透析效果越好。五、原理通過彌散、對(duì)流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)等小分子主要是通過彌散達(dá)到清除和維持平衡，炎性介質(zhì)等大、中分子主要是對(duì)流、吸附清除。治療SIRS及Sepsis原理：通過清除過多的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正機(jī)體免疫功能紊亂：炎性早期免疫功能是亢進(jìn)，中晚期則是抑制六、置換液配制南京軍區(qū)腎臟病研究所配方：0.9%NaCI3000ml+5%葡萄

7、糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+25%MgSO43.2ml裝入4000ml輸液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根據(jù)患者血鉀水平適量加入10%KCI，與5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000mlA液：250mlB液）同步輸入，B液不與A液混合以免發(fā)生離子沉淀,鈉離子也可根據(jù)患者血鈉濃度調(diào)整。七、治療劑量所謂的治療劑量是指24小時(shí)的置換液總量及治療的持續(xù)時(shí)間，置換液量一般不低于50L/24h，治療時(shí)間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的

8、疾病來(lái)定。目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。八、抗凝標(biāo)準(zhǔn)肝素法：2000mlNS+（1000mlNS+肝素鈉80mg）預(yù)沖液在管道及濾器中循環(huán)，不進(jìn)入人體。在血濾前靜注10~20U/kg稀釋后的負(fù)荷量肝素，由于肝素的半衰期為30分，所以要持續(xù)追加5~15U/kg/h,使機(jī)體達(dá)到持續(xù)肝素化：4-6h后監(jiān)測(cè)APTT，使APTT延長(zhǎng)至正常兩倍。出血傾向者首劑5-10U，繼續(xù)持續(xù)泵入5-10u/kg/h，調(diào)整APTT至正常即可。低分子