醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告.ppt

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1、醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告質(zhì)控科張瑞霞2015-7-14Why？患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀--世界關(guān)注哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開(kāi)銷(xiāo)每年高達(dá)290億、60億【2】?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題

2、【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30一、為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度？不良事件報(bào)告--國(guó)內(nèi)關(guān)注1、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)---《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)生部2002年頒布）2、藥品不良反應(yīng)國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)（尤其是新藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)）---《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（2004）3、報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則---衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》患者十大安全目標(biāo)（2014-2015年）（一）嚴(yán)格執(zhí)

3、行查對(duì)制度（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑(確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟)（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（五）規(guī)范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者壓瘡防范管理（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全重大的不良事件僅為冰山一角每一件嚴(yán)重的意外事件背后：可能隱藏著10件輕微的意外事件；可能存在30件未造成傷害的意外；可能存在600件可能引發(fā)意外的不良事件（或不良行為）沒(méi)有一件醫(yī)療不良事件應(yīng)該被忽視！為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度？由于一些不安全事件沒(méi)有被及時(shí)發(fā)

4、現(xiàn)，錯(cuò)誤的行為被隱瞞，有關(guān)的信息沒(méi)有得到傳播，教訓(xùn)沒(méi)有被其他同行吸取，相同的錯(cuò)誤不斷重復(fù)，阻礙了安全醫(yī)療水平的持續(xù)提高。增進(jìn)病人安全，一個(gè)關(guān)鍵要素是有能力捕獲關(guān)于不良事件、醫(yī)療事故和高風(fēng)險(xiǎn)的綜合信息，通過(guò)分析，將應(yīng)吸取的教訓(xùn)廣為傳播，為預(yù)防事件發(fā)生奠定基礎(chǔ)，為此，國(guó)際、國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)逐步建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)。二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的1、分析原因，發(fā)現(xiàn)隱患減少乳酪上存在的漏洞發(fā)現(xiàn)冰山下隱藏的事件2、流程再造，完善系統(tǒng)二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽和技術(shù)不良，但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于整個(gè)系

5、統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、流程及工作環(huán)境的疏失，因此不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建立不是為了苛責(zé)個(gè)人，而是致力于系統(tǒng)改善。不良的系統(tǒng)會(huì)造成人為的錯(cuò)誤，改善系統(tǒng)才能促進(jìn)安全。二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行分享，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中加以防范，減少同類(lèi)不良事件的再次發(fā)生率。3、信息共享，警示作用二、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的目的對(duì)事不對(duì)人，批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，不利于同類(lèi)錯(cuò)誤的預(yù)防。人都是有缺點(diǎn)的，是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，無(wú)論他們受到多么好的訓(xùn)練，都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下

6、錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏連接發(fā)生的結(jié)果。重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。4、構(gòu)建良性安全文化--以系統(tǒng)觀看待不良事件三、醫(yī)療安全（不良）事件如何進(jìn)行分級(jí)？醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)：（一）一級(jí)事件(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）二級(jí)事件(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。三、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（三）三級(jí)事件(未造成后果事件)：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與

7、功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）四級(jí)事件(隱患事件)：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。一級(jí)事件后果最嚴(yán)重，四級(jí)事件后果較輕微四、醫(yī)療安全（不良）事件的分類(lèi)醫(yī)療安全（不良）事件的分類(lèi)根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類(lèi)別不同，將其分為十五類(lèi)：（一）一般診療事件：1、診斷不當(dāng)：誤診、漏診、診斷不及時(shí)。2、治療不當(dāng)：誤治、治療不及時(shí)；錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、處置不當(dāng)?shù)?；不必要治療、滅菌或消毒錯(cuò)誤；對(duì)患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件等。3、診療記錄不當(dāng)：丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實(shí)或涂改；無(wú)資質(zhì)人員書(shū)寫(xiě)記錄等。4

8、、信息傳遞錯(cuò)誤：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見(jiàn)錯(cuò)誤；醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書(shū)面）、其他傳遞方式錯(cuò)誤等。四、醫(yī)療安全（不良）事件的分類(lèi)（二）醫(yī)患溝通事