進展期胃下部癌外科治療課件

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1、進展期胃下部癌外科治療北京大學(xué)第一醫(yī)院劉蔭華胃癌外科治療現(xiàn)狀胃癌外科的熱點問題：客觀實用的分期，安全的切除范圍，擴大淋巴清掃的必要性；胃癌現(xiàn)代外科治療手術(shù)原則及要求，標(biāo)準(zhǔn)根治，擴大切除，縮小切除，淋巴清掃原則胃癌的輔助治療術(shù)前新輔助化療、輔助化療小結(jié)展望一、胃癌外科現(xiàn)狀1881年Billroth在維也納第一例胃癌手術(shù).近20-30年，日本對胃周相關(guān)淋巴結(jié)的研究規(guī)范了胃癌的切除范圍，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)使進展期胃癌5年生存率從20%提高到40%。高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在30%左右，部分醫(yī)院達到50%。我國與國際比較有較大差距：★早期胃

2、癌比例低，不足10%★標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)未能普及胃癌外科現(xiàn)狀1996年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌死亡率25.21/萬。占同期惡性腫瘤死亡病人總數(shù)的23.26%，居首位?！锾岣咴缙谖赴┌l(fā)現(xiàn)率★推廣普及D2術(shù)式★規(guī)范淋巴清掃范圍胃癌外科現(xiàn)狀二、胃癌外科的熱點問題1、客觀、實用的胃癌分期：1966年UICC首先制定TNM分期。依據(jù)臨床、X線、內(nèi)鏡劃分病期、缺少手術(shù)，病理內(nèi)容、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照數(shù)量區(qū)分，缺少淋巴清掃范圍的規(guī)定。70年代JCC制定了胃癌治療規(guī)范，依據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝臟等轉(zhuǎn)移情況。其中N表明了顯微鏡下的轉(zhuǎn)移程度,D顯示了淋

3、巴結(jié)清掃范圍。16組，4站的劃分過于繁瑣。胃癌外科的熱點問題胃癌分期的一些變更：胃癌部位的劃分U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即為腹主A周圍淋巴清掃術(shù)（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15專家建議兩者配合使用將得到更好的預(yù)后效果和臨床應(yīng)用價值。胃癌外科的熱點問題2、安全的胃切除范圍：文獻報道；根治性胃癌切除術(shù)腫瘤殘留率3.8%，姑息性切除組16.8%。研究報道安全切緣差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌殘留）胃癌外科的熱點問題陳峻青教授：研究胃

4、癌的合理切除范圍應(yīng)理解不同病期、不同類型，胃癌的生物學(xué)行為有明顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差別甚大，因此不可能獲得一個簡單的、統(tǒng)一的、適應(yīng)全部胃癌的癌緣外切除距離的數(shù)據(jù)。胃癌外科的熱點問題中國醫(yī)科大學(xué)946例胃癌總結(jié)（1991）不同病期、類型、大小切斷緣癌殘留不同。早期癌多為淺表廣泛型；進展期、限局型癌外緣>3.0cm-4.0cm是安全的。浸潤型（Borromann3,4,5型）腫塊>5.0cm者應(yīng)行全胃切除。胃癌外科的熱點問題避免切緣殘留腫瘤的方法：①術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。②切胃后即刻剖開標(biāo)本，可疑斷緣做冰凍病理。胃癌外科

5、的熱點問題3、擴大淋巴清掃的必要性：20世紀(jì)50-60年代日本學(xué)者對進展期胃癌倡導(dǎo)擴大的淋巴結(jié)清除術(shù)，即目前所關(guān)注的ELND（extendedlymphnodedissection）其理論基礎(chǔ)是胃及周圍相關(guān)淋巴解剖的研究，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅應(yīng)注意轉(zhuǎn)移有無，更應(yīng)注意轉(zhuǎn)移遠近，數(shù)目多少，轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重程度。1999年日本第13版胃癌治療規(guī)范修訂：將胃大小彎三等分，連接對應(yīng)點。分為上、中、下三部分；分別以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指腸）表示向胃上下端浸潤。并規(guī)定了不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分方法。為淋巴清掃提供了理

6、論基礎(chǔ)。腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16)位置區(qū)分左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況解剖學(xué)證實上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動脈背側(cè)至乳靡池術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應(yīng)用30年來日本學(xué)者報道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的高危險因素及大范圍淋巴結(jié)清掃的必要性。日本癌研病院資料（西滿正）1960-1986年單發(fā)胃癌5942例No16清掃581例No16轉(zhuǎn)移陽性率31.8%（185/581）No16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素切除部位和轉(zhuǎn)移率幽門側(cè)切除29.7%（38/128）賁門側(cè)切除34.5%（10/29）全胃切

7、除32.3%（137/424）占居部位和轉(zhuǎn)移率：上部胃癌（C，CM，CE，CME）36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）31.7%（44/139）腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率：>8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）<4cm18.6%（8/43）肉眼類型、漿膜浸潤、組織學(xué)深度、病理類型與轉(zhuǎn)移率浸潤型陽性率最高35.2%（115/327）S3陽性率最高43.4%（63/145）未分化陽性率

8、最高36.2%（79/218）SM仍有轉(zhuǎn)移8.7%（2/23）33例遠端胃癌No16陽性患者各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。99例遠端胃癌No16轉(zhuǎn)移部位情況No16a2Latero42%（1