高血壓腦出血的外科治療進展

《高血壓腦出血的外科治療進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、高血壓腦出血的外科治療進展高血壓腦出血的外科治療進展【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;手術(shù)治療（聲明：本站文章僅給需要的醫(yī)務(wù)工提供交流學(xué)習(xí)參考。翰林醫(yī)學(xué)免費提供。部分資源由工作人員X上搜索整理而成，如果您發(fā)現(xiàn)有哪部分資料侵害了您的，請速與我們后臺工作人員聯(lián)系，我們將即時刪除?？头?8970242.后臺工作：928333977）高血壓腦出血(hich)是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，是危害人類健康的三大疾病之一，其發(fā)病率占腦卒中10%～20%，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占全部腦出血70%，又以殼核出血最為常見，占全部腦出血60%。腦水

2、腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的原因[1]。對hich傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。近10多年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)方法和手術(shù)器械的不斷改進和發(fā)展，出現(xiàn)了小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助血腫清除術(shù)。結(jié)果表明，手術(shù)治療可以降低hich的病死率，能改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)就外科治療hich的適應(yīng)證、手術(shù)時機、手術(shù)方法及相關(guān)研究綜述如下。手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機hich手術(shù)與非手術(shù)治療，一直是個爭論不休的問題。手術(shù)能否達到預(yù)期的效果，關(guān)鍵在于手術(shù)指征的掌握。手術(shù)適應(yīng)證要視患者的臨床癥

3、狀、體征、出血部位、出血量、全身情況綜合考慮。以下幾點可作為手術(shù)治療高血壓腦出血的適應(yīng)證：①血腫量幕上30ml(若血腫量30ml，對腦重要功能區(qū)有壓迫而引起神經(jīng)缺失如偏癱、失語等)。.133229.②幕下小腦出血量10ml(若出血量10ml，但四腦室受壓變形，出現(xiàn)梗阻性腦積水)。③腦干出血通常較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。④意識有障礙(gcs6～8分)，但其呼吸、血壓等生命體征穩(wěn)定，病情無逐漸加重者。⑤一側(cè)瞳孔散大，腦疝發(fā)生時間⑥雙側(cè)瞳孔散大，

4、但對脫水劑有效，全身器官功能尚好。禁忌證：雙側(cè)瞳孔散大固定，呼吸驟停，深昏迷，并出現(xiàn)多器官功能不全者，不應(yīng)考慮手術(shù)治療。過去認(rèn)為hich急性期病人血壓高、出血未穩(wěn)定，手術(shù)危險大，術(shù)后再出血風(fēng)險高，不主張早期清除血腫。后來很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)hich病死率高達60%～80%，同時有基礎(chǔ)研究顯示[2，3]：hich血腫形成后即有溶解，產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)，由于這些細(xì)胞毒性物質(zhì)的作用和血腫的機械壓迫引起血腫周圍正常腦組織細(xì)胞代謝紊亂，形成一條神經(jīng)元功能下降的半暗區(qū)，6h內(nèi)清除血腫解除壓迫，半暗區(qū)內(nèi)受損的神經(jīng)元功能可以恢

5、復(fù)，超過6h半暗區(qū)內(nèi)受損的神經(jīng)元將不可逆轉(zhuǎn)，因此認(rèn)為早期手術(shù)清除血腫、解除壓迫可以救治半暗區(qū)內(nèi)受損的神經(jīng)元，從而使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。近10年來，國內(nèi)許多主張超早期(7h)手術(shù)清除血腫，并取得較好治療效果[4，5，6]，另有報道超早期手術(shù)并不會增加死亡率[7]，國內(nèi)王建清[8]等報道一組266例hich關(guān)于手術(shù)時機的研究表明：≤7h、7～24h及24h手術(shù)的近、遠期療效、死亡率及生活質(zhì)量均無顯著差異，但7h以內(nèi)手術(shù)組顱內(nèi)再出血風(fēng)險高于另外兩組，因此認(rèn)為hich手術(shù)時機選擇以發(fā)病7～24h為宜。國外kanno等

6、[9]報告手術(shù)治療318例殼核出血，認(rèn)為在發(fā)病6h內(nèi)清除血腫，病人神經(jīng)功能恢復(fù)比例明顯提高。近來趙雅度教授研究[10]認(rèn)為：對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血機率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)，盡快打破惡性循環(huán)，減少死亡率，提高患者生活質(zhì)量。筆者主張早期或超早期手術(shù)，及早減輕血腫對周圍腦組織壓迫，降低顱內(nèi)高壓，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量。手術(shù)方法hich手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減少出血后的一

7、系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。選擇合理的手術(shù)入路及方法是外科治療成功的關(guān)鍵[11]。目前國內(nèi)外對hcih腦實質(zhì)內(nèi)血腫的處理，主要為以下三類[12，13，14]：1.直接穿刺抽吸血腫包括ct立體定向鉆顱或徒手錐、碎吸血腫置管引流等。手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，結(jié)合纖溶劑溶解血塊，并置管引流。手術(shù)方式也變得簡單易行，不需全身麻醉也可以進行，可以有效的降低死亡率和致殘率，提高生存質(zhì)量。teernstra等[15]對71例患者(年齡45歲,血腫量10cm3,發(fā)病時間72h)進行非手術(shù)治療(35例)和穿刺引流血腫(

8、36例)的前瞻性隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)穿刺引流血腫組穿刺后注入尿激酶，每6h一次,48h后穿刺組血腫平均減少18ml,而非手術(shù)治療組平均只減少7ml。穿刺引流血腫與開顱手術(shù)相比存在以下缺點：①不能徹底清除血腫，減壓速度緩慢，減壓效果差，同時因腦內(nèi)血腫的液態(tài)部分僅占血腫體積的20%，故該法很難在急性期或亞急性期將血腫大部分清除，滯留在顱內(nèi)的血塊需要使用尿激酶，還需要更長時間才能