詳細主觀全面評價SGA營養(yǎng)評估表.doc

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1、病人自評-主觀全面評定（PG-SGA）評定量表科室住院號床號日期姓名性別年齡歲臨床診斷：1-4項由病人填寫1、體重變化（兩者累加）（1）已往及目前體重情形：我目前的體重約_____公斤,我的身高約______公分,一個月前我的體重大約_____公斤;六個月前我的體重大約_____公斤體重下降（原-現(xiàn)/原x100%）____%；分值____（≥10%4分；5%-10%3分；3%-5%2分；2%-3%1分；1%-2%0分；）（2）在過去二個星期內(nèi)，我的體重是呈現(xiàn)：□減少（1）□沒有改變（0）□增加（0）2、飲食情況：（多選，選最高分）（1）過去幾個月以來，我吃食物的量與以往相比：□沒有改變（0）□

2、比以前多□比以前少（1）（2）我現(xiàn)在只吃：□比正常量少的一般食物（1）;□一點固體食物（2）;□只有流質(zhì)飲食（3）;□只有營養(yǎng)補充品（3）;□非常少的任何食物（4）;□管灌喂食或由靜脈注射營養(yǎng)（0）3、癥狀：（多選，累計加分）過去二個星期，我有下列的問題困擾，使我無法吃的足夠：（請詳細檢察下列所有項目）□沒有飲食方面的問題（0）□沒有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□惡心（1）□嘔吐（3）□便秘（1）□腹瀉（3）□口痛（2）□容易飽脹（1）□吞咽困難（2）□吃起來感覺沒有味道，或味道變得奇怪（1）□有怪味困擾著我（2）□疼痛（3）何處？__________□其他（1）____如：憂郁、牙齒、

3、金錢方面等4、身體狀況：（單選，最符合項）自我評估過去幾個月來，身體狀況處于：□正常，沒有任何限制（0）□與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理（1）□感覺不舒服，但躺在床上的時間不會長于半天（2）□只能做少數(shù)活動，大多數(shù)時間躺在床上或坐在椅子（3）□絕大多數(shù)的時間躺在床上（3）病人簽名：A項評分：_____________5-7項由醫(yī)生填寫5、疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系（累加）：主要相關(guān)診斷：________________________________年齡_____主要疾病分期（在您知道或適當?shù)燃壣袭嬋Γ㊣IIIIIIV其他建議以下病情情況每項計1分：癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液

4、質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65歲以上。B項評分：_____________6、代謝狀態(tài)：□無應激（0）□輕度應激（1）□中度應激（2）□高度應激（3）37.2-38.3℃1分；38.4-38.8℃2分；≥38.8℃3分；時間＜3天1分；3天2分；＞3天3分；強的松＜10mg1分，10-30mg2分＞30mg3分C項評分：_____________7、體格檢查：（同項不累加，以肌肉丟失為最終得分）體格檢查是對身體組成的三方面主觀評價：脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。沒有異常（0）、輕度異常（1）、中度異常（2）、嚴重異常（3）。脂肪儲存：頰部脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度01+2+3+下肋

5、脂肪厚度01+2+3+總體脂肪缺乏程度01+2+3+肌肉情況：顳部（顳?。╂i骨部位（胸部三角?。?1+2+3+肩部（三角?。?1+2+3+骨間肌肉01+2+3+肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）01+2+3+大腿（四頭?。?1+2+3+總體肌肉評分01+2+3+水分情況：踝水腫01+2+3+脛骨水腫01+2+3+腹水01+2+3+總體水評分01+2+3+D項評分：_____________總評分（A＋B＋C＋D）：____________整體評估□營養(yǎng)狀態(tài)良好（SGA-A）（0-3分）□中度或可疑營養(yǎng)不良（SGA-B）（4-8分）□嚴重營養(yǎng)不良（SGA-C）（≥9分）醫(yī)師簽名：________日

6、期：___年___月___日