愛(ài)醫(yī)資源-2011病例分析

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1、病例分析病例分析醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的積累臨床經(jīng)驗(yàn)的積累邏輯性推理臨床思維建立應(yīng)試技巧病史采集：由點(diǎn)到面病例分析：由面到點(diǎn)..病史采集病例分析兩個(gè)必備條件：1、基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)－基礎(chǔ)2、一定的解題技巧，實(shí)際上就是正確的邏輯思維方法。病例分析一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則四個(gè)步驟：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷（二）診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查：為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。四、治療原則：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案

2、一、診斷及診斷依據(jù)診斷原則（principlesofdiagnosis)：一元論多考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病；先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病先考慮可治性疾病，再考慮難治性疾病實(shí)事求是，抓準(zhǔn)重點(diǎn)和關(guān)鍵（一）診斷最難也是最關(guān)鍵的第一步。病例摘要分三個(gè)部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。1.主訴主訴即“主要癥狀/體征＋時(shí)間”，是濃縮的病歷。讀完主訴-對(duì)本病例疾病有初步了解和一個(gè)大致的范圍。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。2.病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步描述和說(shuō)明，使可疑診斷范圍縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩

3、飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱－膽道系統(tǒng)疾??？右上腹痛，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時(shí)明顯－消化性潰瘍？。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）－結(jié)腸腫瘤？病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進(jìn)一步檢查了。1．診斷一定要寫(xiě)全，要主次有序。第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫(xiě)全，一些基本化

4、驗(yàn)值也應(yīng)知道，Hb低就要寫(xiě)貧血，鉀低就要寫(xiě)低鉀血癥。寧多勿少。診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；掌握疾病的基本特征，如膈下游離氣體－消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期－硬膜外血腫，如有雙側(cè)瞳孔不等－腦疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。診斷舉例：1.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病2.二尖瓣狹窄3.心房纖顫4.心功能Ⅲ級(jí)5.肺部感染1.慢性支氣炎急性發(fā)作2.慢性阻塞性肺氣腫3.慢性肺源性心臟病4.心功能Ⅳ級(jí)1.冠心病2.急性前壁心肌梗

5、死3.心功能Ⅳ級(jí)4.心源性休克（二）診斷依據(jù)把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。一定要用病史、體格檢查及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。（三）、鑒別診斷將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰瘍病穿孔－應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種。鑒別診斷1、圍繞主要癥狀考慮嘔血：肝硬化；潰

6、瘍，腫瘤2、圍繞病變部位考慮心絞痛－心肌梗死3、病史資料中不能排除的疾病尿毒癥病人尿糖陽(yáng)性－糖尿病四、進(jìn)一步檢查是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查?？人浴⒖┭l(fā)熱病例，已攝X線胸片疑為肺癌--需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，進(jìn)一步作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。明確診斷的檢查：心梗、肺炎鑒別診斷：腦血管意外、急性闌尾穿孔可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的檢查：甲亢－心臟病變高血壓－腎臟病變對(duì)診斷進(jìn)行分度和分型;高血壓－分度，眼底糖尿?。中停葝u素釋放試驗(yàn)?zāi)I病

7、綜合征－腎穿刺活檢5．治療：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開(kāi)腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。要有主次。重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療病例分析注意點(diǎn)要注意病例提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是兒科、婦科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。診斷依據(jù)即是病史中提供的各點(diǎn)，包括性別、年齡、主要癥

8、狀、體征、輔助檢查結(jié)果、外院檢查結(jié)果、治療效果等。應(yīng)盡量詳細(xì)地羅列出各要點(diǎn)，以盡量多得分。鑒別診斷要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種。因?yàn)樯賹?xiě)要扣分，多寫(xiě)不倒扣分。女性，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時(shí)。2小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清，在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無(wú)抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往高血壓病史1