胰腺癌綜合診治指南2018版.doc

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1、胰腺癌綜合診治指南（2018版）中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)胰腺癌發(fā)病呈快速上升趨勢。2017年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性列第11位、女性列第8位，居惡性腫瘤死亡率第4位。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，胰腺癌位列中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第5位。胰腺癌的診治現(xiàn)狀不容樂觀，但在腫瘤學(xué)新理念的推動(dòng)下臨床診療水平近年取得明顯進(jìn)步：（1）多學(xué)科協(xié)作診療模式（MultidisciplinaryTeam，MDT）得到普及，由多學(xué)科專家根據(jù)腫瘤臨床及分子生物學(xué)特征，結(jié)合病人體

2、能狀況制定出個(gè)體化治療方案，貫穿診療全程。（2）高通量測序技術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)生物學(xué)分析對胰腺癌進(jìn)行分子分型，同時(shí)結(jié)合皮下或原位移植瘤動(dòng)物模型（Patient-DerivedXenograftModel，PDX模型）開展藥物敏感性的臨床前研究，為胰腺癌“個(gè)體化診療”提供線索。（3）臨床試驗(yàn)的開展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和治療方案的優(yōu)化提供了高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為改善病人預(yù)后提供參考。為此，中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)結(jié)合中國國情制定了《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》，以期規(guī)范和提高我國胰腺癌診治水平。1．胰腺癌的診斷：胰腺癌起病隱匿，早期

3、癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。病人食欲減退，體重下降，出現(xiàn)癥狀時(shí)大多已屬中晚期。1.1胰腺癌危險(xiǎn)因素的篩選：（1）長期吸煙、高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、過量飲酒、伴發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。（2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記，具有以下臨床特征：①血清CA19-9>37U/ml作為陽性指標(biāo)，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別達(dá)到78.2%和82.8%9

4、。②約10%胰腺癌病人呈Lewis抗原陰性，CA19-9不升高，此時(shí)需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等協(xié)助診斷。③發(fā)現(xiàn)CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽系感染等因素后則高度懷疑胰腺癌。（2）血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)：①老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。②既往長期罹患糖尿病，短期出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制者，亦應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。③前瞻性研究顯示空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加14%。（3）其它諸多生物靶標(biāo)如外周血內(nèi)microRNA、ctDNA、外泌體內(nèi)Glyp

5、ican-1等也具有潛在臨床應(yīng)用前景，尚待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)。1.3影像學(xué)檢查：影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則為：①完整(顯示整個(gè)胰腺)；②精細(xì)(層厚1~3mm的薄層掃描)；③動(dòng)態(tài)(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪)；④立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系)。（1）增強(qiáng)三維動(dòng)態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層血管成像，ComputedTomographyAngiography，CTA）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)前腫瘤的可切除性及新輔助化療療效評估。（2）磁共振

6、成像（MagneticResonanceImaging，MRI）除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結(jié)和肝臟內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT。磁共振胰膽管造影（MagneticResonanceCholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺囊/實(shí)性病變（尤其是囊腺瘤、IPMN的鑒別診斷），并進(jìn)一步明確胰、膽管的擴(kuò)張及侵犯情況，診斷價(jià)值更高。（3）正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（PositronEmissionTomography-Com

7、putedTomography，PET/CT）顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢。（4）超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasonography,EUS）在內(nèi)窺鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感性和特異性；特別是EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（FineNeedleAspiration，EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷，對T1-2期胰腺癌的敏感性和特異性分別達(dá)到72%和90%；而對T3-4期敏感性和特異性分別為90%和72%。1

8、.4病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除擬行手術(shù)切除的病人外，其余病人在制訂治療方案前均應(yīng)力爭明確病理學(xué)診斷。目前獲得組