一例墜床不良事件案例報(bào)告

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1、一例墜床不良事件案例報(bào)告病史介紹患者：招潔冰女86歲因反復(fù)腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2014-8-510:35平診平車(chē)入院診斷1·腰椎退行性病變2·骨質(zhì)疏松3·高血壓?。?級(jí)，極高危）4·2型糖尿病5·慢性胃炎6·膽囊結(jié)石7·腦梗死后遺癥8·褥瘡9·膝關(guān)節(jié)退行性病變疾病簡(jiǎn)介：患者消瘦，神志清，聽(tīng)力減退，對(duì)答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側(cè)鼻唇溝較對(duì)稱(chēng)變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級(jí)，肌張力較正常稍減弱。患者于8月8日凌晨1:00時(shí)許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側(cè)前額出現(xiàn)一大小約5.0

2、×5.0×1.0CM包塊，無(wú)皮膚裂傷出血，患者感前額疼痛，無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)神志喪失，查體：T36.5℃，P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽(tīng)力下降，對(duì)答切題組織討論參加人員：科護(hù)士長(zhǎng)全科護(hù)士醫(yī)生護(hù)工主管護(hù)工事件相關(guān)信息收集：1.病人：病人為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，四肢肢體肌力4級(jí)，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂(lè)安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語(yǔ)、睡眠障礙，甚至幻覺(jué)等不良反應(yīng)。增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。2.陪護(hù)：熟睡，睡前已上好床欄（全護(hù)欄），約束好患者。3.當(dāng)班護(hù)士：一人值班要照顧3

3、5人，其中一級(jí)24級(jí)，病區(qū)有躁動(dòng)病人2人。50分鐘前才巡視過(guò)病人，病人安靜休息，呼吸較平穩(wěn)，沒(méi)有提出任何需求和不適。4.白班護(hù)士：入院時(shí)已掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。5.P班護(hù)士:當(dāng)班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。6.護(hù)士長(zhǎng)：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作4年，平時(shí)工作較積極，認(rèn)真，對(duì)預(yù)防跌倒的流程指引欠熟悉。7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。約束帶使用不當(dāng)人機(jī)法物陪護(hù)人人員不足，責(zé)任心不夠遠(yuǎn)離病人熟睡護(hù)士護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)士評(píng)估不到位，沒(méi)有評(píng)估約束是否恬當(dāng)護(hù)士觀察不

4、到位，依賴(lài)護(hù)工病人老年癡呆，聽(tīng)力下降，睡眠欠佳病人服用舒樂(lè)安定平衡及活動(dòng)能力下降病床對(duì)跌倒高危人人群來(lái)講病床過(guò)高，無(wú)法調(diào)節(jié)床欄由于使用氣墊床，使床欄高度變低，起不到防護(hù)作用。交接班對(duì)重點(diǎn)病人交接不詳細(xì)健康教育健康宣教不到位沒(méi)有使病人建立健康的行為跌倒工作指引不熟悉記錄欠專(zhuān)科內(nèi)涵相關(guān)知識(shí)欠缺培訓(xùn)制定改善措施一、組織學(xué)習(xí)各種護(hù)理單：防跌倒護(hù)理單預(yù)防跌倒流程指引ADL評(píng)估單約束護(hù)理單壓瘡護(hù)理單加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心病人安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護(hù)理

5、核心制度的執(zhí)行、不同專(zhuān)科高危病人、藥物、技術(shù)和環(huán)節(jié)、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、突發(fā)高危事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行考慮，分析評(píng)估是否存在病人安全的風(fēng)險(xiǎn)及程度。安全風(fēng)險(xiǎn)分4個(gè)等級(jí)：(1)警訊事件（2）為良事件（3）未造成后事件（4）近似失誤組織全科護(hù)士及護(hù)工學(xué)習(xí)約束帶的使用方法及觀察重點(diǎn)溝通（1）做好醫(yī)護(hù)、護(hù)士與護(hù)工之間的溝通，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（2）做好與患者及家屬的溝通：評(píng)估患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)告知患者及家屬，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，取得理解及配合。（3)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)行健康宣教，并確保患者及家屬理解及掌握健康教育的內(nèi)

6、容。建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引：1.巡視的時(shí)機(jī)：交接班前，接班時(shí)，病人進(jìn)食后，補(bǔ)液結(jié)束后；晚上9點(diǎn)至次日8點(diǎn)期間，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的病人做到每小時(shí)巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。2.巡視的內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況，活動(dòng)情況，正在使用的藥物（點(diǎn)滴、口服、外貼等），用藥后的作用與不良反應(yīng)，有無(wú)陪護(hù)，呼叫鈴的位置，病人常用物品（水杯、尿壺、拐杖、助行器等）的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境（光線、地面濕度，有無(wú)障礙），有無(wú)約束；如果病人清醒，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人需要，提供前瞻服務(wù)（如下床、飲水、如廁）等。床單位的整改將患者移到靠墻的床單位，

7、撤氣墊，上全護(hù)欄，加高床尾護(hù)欄高度整改前整改后謝謝