肺動(dòng)脈栓塞馬驥

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1、警惕－肺動(dòng)脈栓塞浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科馬驥背景肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率高(1‰)肺動(dòng)脈栓塞誤診漏診率高(70%)肺動(dòng)脈栓塞病死率高(8%-30%)肺動(dòng)脈栓塞醫(yī)療糾紛多肺動(dòng)脈栓塞涉及的學(xué)科多肺動(dòng)脈栓塞防治研究進(jìn)展快定　義肺動(dòng)脈栓塞（PEpulmonaryembolism）內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。定　義大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者,或小于2個(gè)肺葉伴休克和/或低血壓者(<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上)非大塊肺栓塞(non

2、-massivePE):不符合以上大塊PE標(biāo)準(zhǔn)。亞大塊肺栓塞:心超右室活動(dòng)減弱肺梗死(pulmonaryinfarction)：肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生肺出血或壞死者,罕見的并發(fā)癥當(dāng)代概念靜脈血栓栓塞癥（VTEvenousthromboembolism)深靜脈血栓形成--肺動(dòng)脈栓塞:一個(gè)疾病過程的兩種表現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓形成肺動(dòng)脈原位血栓形成(insitupulmonarythrombosis)。發(fā)病情況美國每年新發(fā)生病例約65萬(法國10萬,意大利6萬)住院患者25萬死亡5萬發(fā)病率約1‰占心血管病的第三位占全部死因的

3、第三位發(fā)病情況近年我國肺栓塞增多是發(fā)病率的增加近年我國肺栓塞增多是診斷率的增加誤診漏診率(70%)北京安貞醫(yī)院1984-1996年年平均4例1997年15例1998年32例1999年40例2000年63例北京阜外心血管病醫(yī)院1977-1981年（5年）：14例（年均2.8例）1982-1986年（5年）：38例（年均7.6例）1987-1991年（5年）：37例（年均7.4例）1992-1996年（5年）：80例（年均16例）1997-2001年（5年）：244例（年均48.8例）2002年（1年）：1

4、03例（急性71例）病　因肺動(dòng)脈栓塞血栓最常來自：下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)(80%-90%)、其他體靜脈系統(tǒng)（上肢）和右心房室(10%-20%)原發(fā)凝血和纖溶機(jī)制障礙(遺傳性)除血栓栓子外,還有脂肪、羊水、空氣、腫瘤（高凝狀態(tài)，原發(fā)、轉(zhuǎn)移）及寄生蟲等栓子危險(xiǎn)因素臨床上60%～70%可有危險(xiǎn)因素;(法國報(bào)告50%無危險(xiǎn)因素)常見的危險(xiǎn)因素：長期臥床或制動(dòng)慢性心肺疾病、腦卒中、心肌梗死、心衰手術(shù)操作、心臟介入術(shù)、靜脈插管創(chuàng)傷、骨折肥胖癥、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕藥吸煙惡性腫瘤基因缺陷自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的

5、靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)抗凝治療減少PE死亡率75％經(jīng)治非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于原有疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病臨床類型肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，急性、亞急性、慢性。血流動(dòng)力學(xué)后果主要決定于栓塞肺動(dòng)脈的多少、范圍、速度及原心肺功能狀態(tài)。常見的臨床類型有：1．猝死型（多為中心肺動(dòng)脈栓塞）2.休克型（大塊肺栓塞）3．急性肺原性心臟病型4．肺梗死型（多為周圍肺動(dòng)脈栓塞）5．“不能解釋的”呼吸困難型，常見6．慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型癥　狀肺栓塞癥狀無特異性常見的癥狀：1．呼吸困難（82%）

6、:尤其是突發(fā)勞力性進(jìn)行性呼吸困難。2.胸痛（49%）:多數(shù)為胸膜性胸痛，少數(shù)為“心絞痛樣胸痛”。3．暈厥（14%）:一時(shí)性腦缺血引起,可為首發(fā)癥狀。4．咳嗽（20%）:多為干咳，可伴哮鳴音。5．咯血（7%）:提示有肺梗死存在，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。6.無癥狀者(6.9%),臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者不足1/3。體　征特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈血壓下降：通常提示為大塊肺栓塞。紫紺：不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重。頸靜脈：頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)，對(duì)重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。肺部：可

7、無任何異常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。肺可有干、濕羅音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強(qiáng)。心臟：可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征。急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。下肢靜脈80%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈）50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，特別是急性血栓性靜脈炎患者下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)志（marker）下肢靜脈腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹髂外

8、或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯慢性期下肢肌僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛水腫可為單側(cè)性，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常鑒別診斷肺栓塞易被誤診為以下疾病：1．心臟?。汗谛牟。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛、猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭、主動(dòng)脈夾層、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。2．胸肺疾?。悍窝住⑿厍环e液、ARDS、支氣管炎、支氣管哮喘。3．高通氣綜合征（焦慮癥）。4．暈厥。輔助檢查心電