軀體化癥狀自評(píng)量表

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1、軀體化癥狀自評(píng)量表姓名性別年齡評(píng)定日期電話教育程度職業(yè)病程所用藥物您發(fā)病過程中可能出現(xiàn)以下癥狀，如果能讓醫(yī)生確切了解您的癥狀就能給您更多幫助對(duì)您的治療產(chǎn)生影響，請(qǐng)根據(jù)發(fā)病過程中的實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)的分值。u沒有，發(fā)病或不舒服時(shí)，沒有該癥狀u輕度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀但不影響日常生活u中度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀且希望減輕或治愈u重度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀且嚴(yán)重影響日常生活發(fā)病時(shí)的癥狀沒有輕度中度重度頭暈、頭痛1234睡眠障礙（入睡困難、多夢(mèng)、易驚醒、早醒、失眠）1234易疲勞乏力1234情緒不佳、興趣減退123

2、4心血管癥狀（心慌、胸悶、胸痛、氣短）1234易緊張不安或擔(dān)憂害怕1234易產(chǎn)生消極想法、多思多慮1234記憶力減退、注意力下降1234胃腸道癥狀（腹脹、腹痛、食欲下降、便秘、腹瀉、口干、惡心）1234肌肉酸痛（頸部、肩部、腰部、背部）1234易傷心哭泣1234手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐1234視物模糊1234易激動(dòng)煩躁、對(duì)聲音過敏1234強(qiáng)迫感（強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為）1234肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱1234經(jīng)常會(huì)擔(dān)心自己生1234呼吸困難、喜大嘆氣1234咽部不適、喉嚨有阻塞感1234易尿頻、尿急1234得分

3、：此表切勿遺失！每次就診請(qǐng)攜帶此量表，以便醫(yī)生判斷治療效果。制表人：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮2012年5月修訂版