bnp在膿毒癥中的研究進(jìn)展

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1、BNP在膿毒癥中的研究進(jìn)展郭穎（山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科250033）【中圖分類號(hào)】R39【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2013）12-0034-02B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）的合成及分泌主要在心室，其目前是心衰診斷、治療及預(yù)后判斷的重要標(biāo)志物［1］,而越來(lái)越多的研究顯示BNP水平的增加和膿毒癥的預(yù)后也有一定關(guān)系。木文就BNP在膿毒癥中的研究進(jìn)展作一綜述。一、BNP的病理生理特性BNP于1988年首先由Sogoh等［2】從腦組織中分離出來(lái)，其由32個(gè)氨基酸組

2、成，多肽結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)活性與心房利鈉肽極為相似，多由心室肌細(xì)胞合成和分泌，主要在翻譯水平進(jìn)行調(diào)控。刺激BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素主要為物理（心室機(jī)械牽張）、化學(xué)（暴露于腎素系統(tǒng)）及代謝（缺氧缺血）三方面。BNPfl：有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素醛固酮系統(tǒng)、抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)等作用，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡。有研宄顯示BNP尚具有抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生以及抗冠狀動(dòng)脈痙攣等作用。二、BNP在膿毒癥時(shí)的變化及其可能機(jī)制血漿BNP由心室肌細(xì)胞分泌，心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過(guò)重、心肌

3、受到牽張或室壁壓力增大均可導(dǎo)致BNP釋放增加［3］。因此，BNP被用于評(píng)價(jià)左室收縮功能并用來(lái)預(yù)測(cè)心衰的預(yù)后［4］。以往認(rèn)為膿毒癥患者血漿BNP的升高是由于膿毒癥時(shí)心功能不全所致［5］。膿毒癥時(shí)釋放的炎癥因子如IL-6、IL-1、TNFα等可直接抑制心肌收縮功能，并激活腎素血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心臟收縮功能不全［6］。膿毒癥導(dǎo)致的雙心室擴(kuò)張是使BNP升高的原因。有研究表明膿毒癥休克時(shí)血漿BNP濃度升高，在存在收縮性心功能不全［7］的患者尤為顯著。升高的BNP濃度與LVEF的降低相關(guān)，且隨LVEF好轉(zhuǎn)濃

4、度降低。然而，近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)心功能收縮障礙的膿毒癥患者中BNP也顯著升高，提示在膿毒癥中BNP的升高存在另外的機(jī)制。己有多個(gè)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)某些促炎癥因子如IL-1、IL-6,TNFα等可使培養(yǎng)的心肌細(xì)胞分泌BNP增加［8-10］,提示炎癥反應(yīng)可能是BNP分泌的另一重要機(jī)制，膿毒癥吋產(chǎn)生的內(nèi)毒素以及炎癥介質(zhì)可直接誘導(dǎo)BNP的合成。0前多個(gè)臨床研究也支持這一觀點(diǎn)。Meader等發(fā)現(xiàn)8例左室功能正常的膿毒癥患者BNP水平高于500pg/ml［ll］。Renana等［12］發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血BNP升高但并

5、不伴有心功能不全，BNP水平與CRP水平相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)對(duì)BNP升高有一定作用，炎癥因子可促使心臟分泌BNP。McLean等的研究也進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)［13］。之后一項(xiàng)人規(guī)模的臨床研究［14］進(jìn)一步證實(shí)在心功能正常的膿毒癥患者中，炎癥反應(yīng)可直接誘導(dǎo)BNP的升高。三、BNP在膿毒癥的診斷及判斷預(yù)后中的應(yīng)用3.1BNP作為診斷和監(jiān)測(cè)膿毒癥時(shí)心功能的指標(biāo)BNP被認(rèn)為是預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克吋心功能不全和死亡率的指標(biāo)［15］。嚴(yán)重膿毒癥時(shí)BNP水平高于4190pg/ml是心功能不全和預(yù)后差的指標(biāo)［16］o升高的BNP濃度

6、與LVEF的減退相關(guān),11隨LVEF好轉(zhuǎn)其濃度減少。但Jefic等人［17］研究發(fā)現(xiàn)，在重癥呼吸衰竭的病人，BNP并不能鑒別高PAWP和低PAWP患者。冋樣，Tung等［18］發(fā)現(xiàn)休克病人中，BNP與PAWP無(wú)相關(guān)性。由此，BNP在重癥患者當(dāng)中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎。另外，進(jìn)來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血BNP升高但并不伴有心功能不全，炎癥反應(yīng)對(duì)BNP升高亦起作用，這也表明，與肌轉(zhuǎn)蛋白不冋，BNP作為診斷和監(jiān)測(cè)膿毒癥吋心功能的指標(biāo)0前存在一定缺陷。3.2膿毒癥的危險(xiǎn)分層及預(yù)后對(duì)于BNP能否作為膿毒癥患者短期內(nèi)死亡危險(xiǎn)分層的依據(jù)一

7、直存在爭(zhēng)議，臨床研究也較多，有的［16、18］發(fā)現(xiàn)BNP升高的膿毒癥患者預(yù)后較差，短期死亡率較高。Cuthbertson等[21]則發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者存活組的BNP值明顯高于非存活組，得出了相反的結(jié)論。另外一些研究[22、17]認(rèn)為膿毒癥患者BNP值與-其預(yù)后無(wú)任何相關(guān)性。近年來(lái)的研宄多支持血清BNP濃度可以作為膿毒癥患者預(yù)后的生化標(biāo)志物。Yucel等人[19】研究發(fā)現(xiàn)除APACHEII評(píng)分外，ANP、BNP、cTnl和CRP的升高均可用來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中，BNP與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性最高。新近一項(xiàng)大規(guī)模的臨床

8、研究[14]對(duì)1000例就診于北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診室的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在SIRS組病人BNP的陽(yáng)性檢測(cè)率高于非SIRS組，且兩組病人中BNP升高水平均與APACHEII評(píng)分正相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)BNP>113pg/mL是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，鑒于其敏感性不高，研究者提議可將APACHEII評(píng)分和BNP水平綜合