骨盆骨折的急救

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1、骨盆骨折的急救普陀人民醫(yī)院六橫分院馬志偉骨盆骨折——較為常見的高能量損傷年發(fā)病率2-3萬占全身骨折3-8%死亡率10-20%C型骨折25-60%開放性骨盆骨折更高骨盆骨折骨盆骨折治療重點早期急救80%骨盆骨折死亡發(fā)生在傷后6小時內(nèi)--王滿宜，骨盆骨折治療的研究現(xiàn)狀.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3)早期急救成功的關(guān)鍵第一黃金時間--傷后4~6小時內(nèi)正確的復(fù)蘇路線合理的早期急救措施有效的控制大出血按損傷控制理論處理合并傷簡單有效恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性我國骨盆骨折急救現(xiàn)狀1、急救路線流程不統(tǒng)一--不同醫(yī)生急救流程不同，或非專業(yè)急救醫(yī)生2、大多發(fā)生在基層

2、——成功率低--救治骨盆治療經(jīng)驗少--醫(yī)護(hù)條件有限3、各醫(yī)院急救機(jī)構(gòu)設(shè)置不一致王滿宜教授總結(jié)我國骨盆骨折急救路線急救路線生命體征ABCD物理檢查（一次）上肢輸液2000ml/20min化驗室檢查束帶不平穩(wěn)X光、CT外固定架、填塞不平穩(wěn)造影、栓塞平穩(wěn)外固定架手術(shù)2-6天除外外科情況三步走迅速評估、復(fù)蘇固定、止血再次評估、止血處理合并傷骨盆骨折急救流程-四步走第一步：迅速評估、液體復(fù)蘇第二步：臨時骨盆固定動脈造影栓塞第三步：如病情不能控制-紗布填塞、結(jié)扎髂內(nèi)動脈第四步：合并癥處理，病情平穩(wěn)后最終處理第一步急救措施黃金急救-接診后一小時迅速評估病

3、情、物理檢查搶救、復(fù)蘇（ABC）液體復(fù)蘇（三階段方案）液體復(fù)蘇是最早、最有效的復(fù)蘇手段即刻進(jìn)行，多通道原則：三階段方案早期急救以一階段方案為主液體復(fù)蘇三階段方案第一階段：活動性出血期（8小時內(nèi)）以平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞為主血管活性藥物應(yīng)用第二階段：血管外液體扣押期（組織水腫1～3天）膠體與晶體液相結(jié)合第三階段：血管再充盈期（3天后-休克恢復(fù)期）減少輸液量、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑第二步急救措施臨時固定骨盆血管造影栓塞要求：1.醫(yī)生頭腦清醒，判斷準(zhǔn)確2.采取有效的止血措施一、骨盆容積控制原理：圓柱體積=4/3π×半徑3≈4.2×半徑3骨盆骨折移位3cm可

4、使容積增加2倍骨盆容積控制方法簡單快速有效1.骨盆束縛帶2.床單3.PASG(沖氣式抗休克服)4.外固定架45.C-clamp（C型鉗）1）骨盆束縛帶迅速、簡便固定部位Bottlang等對尸體進(jìn)行力學(xué)實驗分析采取不同部位復(fù)位骨盆所需的力因此：推薦經(jīng)大轉(zhuǎn)子固定優(yōu)點：腹部檢查、腹股溝血管穿刺、血氣分析操作方便股骨大轉(zhuǎn)子及恥骨聯(lián)合180N恥骨聯(lián)合和髂骨翼正中228N髂前上棘和髂骨翼之間262N2）床單優(yōu)勢：迅速、簡便、有效3)PASG優(yōu)點:簡單快速安全可逆骨折夾板作用，院前、院內(nèi)急救處理均可應(yīng)用缺點：腹部和下肢可視度降低、評估機(jī)會減少，充血性心衰

5、禁忌，肺活量減少4）外固定架臨時固定骨盆減少骨盆容量有效減少出血量操作方便外固定支架二、介入止血法--經(jīng)動脈導(dǎo)管栓塞優(yōu)點：微創(chuàng)止血，創(chuàng)傷小、效果好適應(yīng)癥：適用于中等量出血栓塞部位：雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞栓塞劑：血凝塊、明膠海綿介入止血注意事項對于出血量大、生命體征不平穩(wěn)者不適合評估病人在造影期間無心臟驟停風(fēng)險注意栓塞后再次出血穿刺部位及時壓迫對設(shè)備和技術(shù)要求嚴(yán)格第三步外科干預(yù)止血第二步病情不能控制繼續(xù)此步紗布填塞--針對開放性骨盆骨折、靜脈叢出血、結(jié)合外固定支架效果更佳，特點：簡單、有效暫時性腹主動脈阻斷--適用于以上措施不能奏效者，特點：快速阻

6、斷盆腔血供、達(dá)到有效止血目的髂內(nèi)動脈結(jié)扎--適用于腹膜后血腫、廣泛盆腔滲血，可聯(lián)合暫時性腹主動脈阻斷術(shù)應(yīng)用，可單側(cè)或雙側(cè)，特點：止血效果肯定修復(fù)血管損傷--主要大血管損傷應(yīng)修復(fù)、重建，小血管、不知名血管可結(jié)扎止血紗布填塞暫時性腹主動脈阻斷指征：（1）3～6小時經(jīng)輸血3000ml以上生命體征仍不穩(wěn)定者（2）休克不能糾正者（3）頑固性出血意義：（1）阻斷后只進(jìn)不出，保證主要臟器血供，為進(jìn)一步搶救爭取了時間（2）便于手術(shù)操作、視野清楚、減少手術(shù)時間（3）操作簡單迅速效果確切暫時性腹主動脈阻斷注意事項：阻斷位置--腎動脈分支以下（必要時可加造影劑透

7、視確定，L1平面以下）阻斷時間：60～90分鐘，可開放球囊、間歇阻斷髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)效果國內(nèi)外意見不一，有學(xué)者說盆腔側(cè)枝循環(huán)豐富，不能達(dá)到止血目的，有學(xué)者建議雙側(cè)結(jié)扎才有確切效果，大多持肯定態(tài)度王滿宜，周東生教授：適用明確的盆腔出血時，尤其在暫時性腹主動脈阻斷應(yīng)用后，結(jié)扎髂內(nèi)動脈效果確切血管損傷修復(fù)骨盆骨折合并休克時血管損傷率約50%，死亡率極高經(jīng)介入治療不能控制的出血經(jīng)血管造影確診的較大動靜脈越早越好直接修復(fù)、血管移植或人造血管第四步合并傷的處理按損傷控制理論處理合并傷骨盆骨折死亡患者大部分死于合并傷而非骨折本身尿道及膀胱損傷在骨盆骨折中常

8、見，發(fā)生率13%，男性尿道膜部損傷多見，女性膀胱損傷多見處理：早期行尿道會師術(shù)膀胱造瘺，3-6個月行尿道會師或吻合修補(bǔ)直腸、肛管損傷臨床發(fā)生率16.7%隱匿性、易漏診感染率高診治