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1、綿陽市院前急救醫(yī)療規(guī)范（試行）二00九年一月87目錄第一部份院前急救病歷管理規(guī)范……………………………………（1）第一章綿陽市院前急救病歷書寫基本規(guī)范……………………………（1）第一節(jié)基本要求………………………………………………………………（1）第二節(jié)基本內(nèi)容…………………………………………………………………（2）第三節(jié)其它院前急救文書………………………………………………………（3）第四節(jié)綿陽市院前急救病歷示例………………………………………………（4）第二章綿陽市院前急救病歷管理規(guī)定……………………………………（6）第二部份院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范…
2、…………………（9）第一章常見疾病診療………………………………………………………（9）第二章常見癥狀院前診療…………………………………………………（32）第三章急救技術(shù)操作………………………………………………………（42）第三部份院前急救信息管理規(guī)范……………………………………（64）第一章綿陽市院前醫(yī)療急救信息報(bào)告規(guī)范……………………………（64）第二章綿陽市院前急救工作信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表規(guī)定……………………（67）第四部份院前急救運(yùn)行管理規(guī)范……………………………………（69）第一章加強(qiáng)“120”特服號(hào)碼的管理……………………………………（69）第二章院前急
3、救標(biāo)識(shí)的統(tǒng)一………………………………………………（69）第三章院前急救事故的預(yù)防和處理……………………………………（70）第四章院前急救的單元設(shè)置………………………………………………（72）第五章災(zāi)害事故急救預(yù)案…………………………………………………（77）第六章院前急救運(yùn)行流程…………………………………………………（81）第一節(jié)院前急救人員交接班流程……………………………………………………（81）第二節(jié)急救運(yùn)行流程…………………………………………………………（82）第七章院前急救指揮調(diào)度的具體要求和規(guī)范程序……………………（85）第一節(jié)“120”指揮中心
4、接處警規(guī)范用語………………………………………（85）第二節(jié)接處警基本要求…………………………………………………………（86）第三節(jié)指揮調(diào)度基本程序………………………………………………………（89）附表：綿陽市院前急救各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表樣表………………………………………87（90）87第一部份院前急救病歷管理規(guī)范第一章綿陽市院前急救病歷書寫基本規(guī)范第一節(jié)基本要求 第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。 第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療
5、活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！ 〉谌龡l院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出?！ 〉谒臈l院前急救病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)、黑色墨水筆或圓珠筆、簽字筆書寫?！ 〉谖鍡l院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡?！ 〉谄邨l院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員
6、、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷?！ 〉诎藯l上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨?！ 〉诰艞l急救醫(yī)生必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成急救病歷并上交保存?！ 〉谑畻l對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；
7、沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由87醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書?！ 〉诙?jié)基本內(nèi)容 第十一條院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁?！ 〉谑l一般項(xiàng)目包括病人基本資料、急救時(shí)間記錄。病人基本資料包
8、括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、國(guó)籍（可根據(jù)需要添加）、單位或
