特殊工種體檢表(復審)

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3、簽名：矯正視力左：右：辨色力左：右：耳鼻喉科聽力左：右：醫(yī)生簽名：放射科一般不做胸透，醫(yī)生認為需要時進行醫(yī)院體檢中心蓋章年月日審核機關(guān)意見年月日WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享建筑施工特種作業(yè)人員體檢表（延期復審）申請人填報事項申請人信息姓名戴小波性別男照片工種建筑電工身份證號320483198509184214工作單位常州創(chuàng)新園林工程有限公司本人如實申告□具有□不具有下列疾病或情況□心臟病□精神病□癲癇病□眩暈癥□突發(fā)性昏厥癥□癡呆□美尼爾氏癥□嚴重神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□震顫麻痹□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設(shè)備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮

4、尚未戒除血壓/mmHg醫(yī)生簽名：內(nèi)科心臟腹部醫(yī)生簽名：肺部其他眼科裸視力左：右：醫(yī)生簽名：矯正視力左：右：辨色力左：右：耳鼻喉科聽力左：右：醫(yī)生簽名：放射科一般不做胸透，醫(yī)生認為需要時進行醫(yī)院體檢中心蓋章年月日審核機關(guān)意見年月日WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享建筑施工特種作業(yè)人員體檢表（延期復審）申請人填報事項申請人信息姓名崔杏息性別女照片工種建筑施工現(xiàn)場場內(nèi)推土機司機身份證號320421196303244244工作單位常州創(chuàng)新園林工程有限公司本人如實申告□具有□不具有下列疾病或情況□心臟病□精神病□癲癇病□眩暈癥□突發(fā)性昏厥癥□癡呆□美尼爾氏癥□嚴重神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□

5、震顫麻痹□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設(shè)備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓/mmHg醫(yī)生簽名：內(nèi)科心臟腹部醫(yī)生簽名：肺部其他眼科裸視力左：右：醫(yī)生簽名：矯正視力左：右：辨色力左：右：耳鼻喉科聽力左：右：醫(yī)生簽名：放射科一般不做胸透，醫(yī)生認為需要時進行醫(yī)院體檢中心蓋章年月日審核機關(guān)意見年月日WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享建筑施工特種作業(yè)人員體檢表（延期復審）申請人填報事項申請人信息姓名張玉文性別女照片工種建筑施工現(xiàn)場場內(nèi)壓路機司機身份證號320483198812024221工作單位常州創(chuàng)新園林工程有限公司本人如實申告□具有□不具有下列疾病

6、或情況□心臟病□精神病□癲癇病□眩暈癥□突發(fā)性昏厥癥□癡呆□美尼爾氏癥□嚴重神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□震顫麻痹□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設(shè)備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓/mmHg醫(yī)生簽名：內(nèi)科心臟腹部醫(yī)生簽名：肺部其他眼科裸視力左：右：醫(yī)生簽名：矯正視力左：右：辨色力左：右：耳鼻喉科聽力左：右：醫(yī)生簽名：放射科一般不做胸透，醫(yī)生認為需要時進行醫(yī)院體檢中心蓋章年月日審核機關(guān)意見年月日WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享建筑施工特種作業(yè)人員體檢表（延期復審）申請人填報事項申請人信息姓名顧小軍性別男照片工種建筑焊工（電氣焊、切割）身份證號3

7、20421197904184237工作單位常州創(chuàng)新園林工程有限公司本人如實申告□具有□不具有下列疾病或情況□心臟病□精神病□癲癇病□眩暈癥□突發(fā)性昏厥癥□癡呆□美尼爾氏癥□嚴重神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□震顫麻痹□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設(shè)備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除血壓/mmHg醫(yī)生簽名：內(nèi)科心臟腹部醫(yī)生簽名：肺部其他眼科裸視力左：右：醫(yī)生簽名：矯正視力左：右：辨色力左：右：耳鼻喉科聽力左：右：醫(yī)生簽名：放射科