試論微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

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1、試論微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用楊衛(wèi)東（吉林省前郭縣醫(yī)院普外科138000）【中圖分類號】R615【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2013）08-0356-0120世紀(jì)80年代以來，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科,是外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一，為外科治療開辟了一條新途徑,從而使外科進(jìn)入了一個新的境界。1993年,Newman和smith[l-2]等分別報(bào)道了一種不用氣腹.但是利用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作的新的微創(chuàng)外科技術(shù)，并被越來越多的人所接受，目前被大量用于腹部外科、婦科以及泌尿外科疾病的診斷和治療。這些手術(shù)的共同特點(diǎn)

2、是不用氣腹，而是釆用特殊的拉鉤來建立手術(shù)空間，術(shù)中在直視和監(jiān)視器下采用腹腔鏡器械或者用腹腔鏡器械輔助進(jìn)行操作，只有學(xué)習(xí)過程短，便于掌握的優(yōu)點(diǎn)，另外成功率很高，住院時間短，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的和要求。通過236例泌尿外科微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)的初步臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為木方法可能是一種較理想的微創(chuàng)外科技術(shù)。具有創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于經(jīng)典開放性外科手術(shù)，在一些方面也有腹腔鏡和手助式腹腔鏡不具備的優(yōu)點(diǎn)。一、腎癌:雖然單純式腹腔鏡技術(shù)或手助式腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)在術(shù)中出血量、止痛藥用量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床

3、活動時間、術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于開放式手術(shù)，但腎臟的取出是一個有爭議的問題,對于腎的惡性腫瘤，將腎絞碎后由組織袋取岀可能造成腫瘤細(xì)胞的播散和Troc盯通道的種植,而且對腫瘤的分期和分級造成影響[3],所以往往需要在手術(shù)結(jié)束時擴(kuò)大切口或另作切口以取出標(biāo)木。微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎癌根治術(shù)不同于腹腔鏡手術(shù)，先于十二肋尖部作一斜向前下的4-6cm切U,以取出腎臟標(biāo)木作為原則，利用壓腸板沿腎筋膜外層向內(nèi)側(cè)分離，利用特殊的瓶頸狀拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉形成一個可操作的后腹腔利用腹腔鏡輔助直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作，于切口內(nèi)下（約45度角）腎門處利用特制長止血鉗

4、分離出腎動脈、腎靜脈，利用深部打結(jié)器結(jié)扎切斷腎動靜脈，近心端雙重結(jié)扎加縫扎，再于切U下方分離出輸尿管結(jié)扎切斷切斷，后于腎筋膜和腹膜之間自下后上內(nèi)進(jìn)行分離至腎門，取出標(biāo)本。微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎癌根治術(shù)具有以下特點(diǎn)：⑴切口小4-6cm;（2）不需要?dú)飧贡苊饬藲飧共l(fā)癥；（3）先切扎腎動靜脈再游離，符合腎癌根治術(shù)原則；（4）絲線結(jié)扎、縫扎腎血管確切，不需要腹腔鏡昂貴耗材。微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎癌根治術(shù)關(guān)鍵在于腎動靜脈結(jié)扎切斷，我們的體會是腎動靜脈分離應(yīng)由近心端開始，分離一小部分后7號絲線結(jié)扎逐步向遠(yuǎn)心端分離，邊分離邊結(jié)扎、縫扎，以防止動靜脈分離充分后

5、腎動靜脈結(jié)扎線始終位于遠(yuǎn)心端，造成結(jié)扎不確切。我們認(rèn)為微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎癌根治術(shù)是符合腎癌根治原則的微創(chuàng)手術(shù)方法。二、腎上腺腫瘤:腎上腺疾病既往治療主要采用開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、出血多，近十余年來逐漸興起的腹腔鏡腎上腺手術(shù)日趨成熟，具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短、美觀等優(yōu)點(diǎn)[4】。后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)己成為治療腎上腺外科疾病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而后腹腔鏡手術(shù)能否成功首先在于成功建立一個有效的腹膜后操作空間和操作通道。微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)于十二肋尖部取4-6cm大小切口，部分分離腎臟內(nèi)上方，利用深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜，腸壓板向外下

6、推移腎臟，于腎上腺區(qū)形成可操作的手術(shù)空間，利用特制長鉗和深部打結(jié)器、電鉤進(jìn)行操作。本組73例均獲成功。與腹腔鏡相比單個切U稍大，但可作為后腹腔鏡腎上腺手術(shù)因某種原因轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。另外,對于較大腎上腺腫瘤3-4cm者，腹腔鏡手術(shù)后亦需要一較大切U取出標(biāo)本，因此對這種瘤體較大的腎上腺腫瘤,微創(chuàng)內(nèi)視鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是一種理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。參考文獻(xiàn)[1]NewmanL,LukeJP,RubenDM,etal.LaParoseoPichemiorrhaPhywithoutPneumoPeritoneumt[J].S

7、urgLaParoscEndosc,1993,3:213—215[2]SmithRS,FryWR,TsoiEK,etal.GaslesslaParoscoPyandconventionalinstrumentsThenextPhaseofmininallyinvasivesurgery[J】.ArchSurg,1993,128:1102一1107[3]RabbanJT,MengMV,TheB,etal.dneymoreellationinlaParoscoPienePhreetomyforTumor[J].AmJSurgPat

8、hol,2001,25:1158一1166.[4】張旭,葉章群，宋曉東等.腹腔鏡私和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較(附93例報(bào)告).中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332?334.