鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

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1、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)用物：一次性中心導(dǎo)管穿刺包，生理鹽水或肝素稀釋液（肝素15－20mg加入100ml生理鹽水中）。方法及內(nèi)容經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)（1）體位：采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形（2）取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1－2cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。（3）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。用2ml注射器抽吸2%利多卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°－30°角。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為

2、4－5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。（5）將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。注意事項(xiàng)1、鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)

3、視作普通靜脈穿刺，應(yīng)掌握適應(yīng)證。2、躁動(dòng)不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)，預(yù)防感染。4、由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5、為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%的枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6、導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)后的護(hù)理鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適用于長(zhǎng)期輸液而周圍靜脈不宜穿刺、測(cè)量周圍靜脈壓、TPN以及長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的患者，必要時(shí)還可以從鎖穿

4、處采血，搶救時(shí)加壓輸液。但鎖穿較淺靜脈穿刺創(chuàng)傷要大些，可能會(huì)出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥，因此要求護(hù)士充分認(rèn)知各種危險(xiǎn)因素。一、留置管的固定穿刺成功后，縫線結(jié)扎固定導(dǎo)管，采用3M無菌透明覆蓋保護(hù)穿刺處。一般置管長(zhǎng)度右側(cè)為12~15cm，左側(cè)為16~19cm，如置管過長(zhǎng)，導(dǎo)管刺激心臟和大血管壁，部分患者出現(xiàn)心悸、氣急、胸悶等不適。保持導(dǎo)管的通暢，防止導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓等，躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束雙手，患者在更衣時(shí)避免過度牽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管移位或脫出，如導(dǎo)管脫出不可將脫出部分再送入血管。二、觀察患者的主訴和生命體征輸液注射前要用20ml注射器抽吸回血確認(rèn)留置管是否在血管內(nèi)再注

5、入生理鹽水，然后輸入藥液。輸液中觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度下降、胸悶、氣急以及清醒患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀提示可能出現(xiàn)血、氣悶或胸腔積液，應(yīng)立即停止輸液行X線檢查確診后拔管治療。三、防止空氣栓塞因鎖骨下靜脈的壓力較低位0.66kPa，再吸氣時(shí)甚至可達(dá)到負(fù)壓，要防止輸液滴空，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。四、輸液速度防止輸液過快，導(dǎo)致一過性輸液量過大，加重心臟負(fù)荷甚至出現(xiàn)急性肺水腫。五、導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理注意觀察穿刺處有無紅腫、外滲、皮膚張力增高、硬結(jié)和疼痛等部感染的癥狀。對(duì)于穿刺處的改變分為四度：0度：導(dǎo)管入口處無任何變化；Ⅰ度：導(dǎo)

6、管入口處紅腫直徑<1cm；Ⅱ度：導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑>1cm；Ⅲ度：導(dǎo)管入口處有紅腫并且周圍有分泌物，甚至伴有全身癥狀如高熱、血白細(xì)胞升高等。一般穿刺后24h局部換藥一次，以后可以每隔一天換一次，若敷料潮濕污染要隨時(shí)更換，保持敷料的清潔干燥。每周更換正壓頭或肝素帽2次；從導(dǎo)管采血標(biāo)本后，立即更換接頭并用生理鹽水沖管，每次連接輸液器注射器時(shí)，要用0.2%碘伏消毒正壓接頭或肝素帽后連接。連接輸液的患者每天更換輸液器一次，如有三通接頭也應(yīng)每天更換一次。當(dāng)穿刺處出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度改變時(shí)使用0.2%碘伏消毒創(chuàng)口，口服抗菌素，局部每24h換藥一次，一般局部癥狀可以緩解，不必拔

7、管。當(dāng)穿刺處出現(xiàn)Ⅲ度改變時(shí)應(yīng)立即拔管，可以給予局部治療，每12~24h局部換藥一次，同時(shí)靜脈使用抗生素防止菌血癥發(fā)生，必要時(shí)可對(duì)創(chuàng)口分泌物、導(dǎo)管尖部及血液進(jìn)行培養(yǎng)，選用敏感抗生素。對(duì)合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用多種抗菌素致使菌群失調(diào)、靜脈使用高營(yíng)養(yǎng)液等高度易感染的患者更加加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。此外為鎖穿患者做任何處置前要徹底清潔雙手。六、導(dǎo)管阻塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管阻塞是鎖穿置管常見并發(fā)癥，分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞。這些主要與導(dǎo)管使用護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)為輸液不暢和導(dǎo)管阻塞。血栓性阻塞多見由于血液返流在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因

8、較多，例如導(dǎo)管扭曲、打折，某些藥物如纖