消化道大出血的處理

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1、消化道大出血的處理定義：消化道出血是臨床常見(jiàn)病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見(jiàn)的臨床急癥。病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病上胃腸道疾病:食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。胃、十

2、二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等?？漳c疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急

3、慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化；過(guò)敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見(jiàn)黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。

4、當(dāng)出血量超過(guò)l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。發(fā)熱大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無(wú)并發(fā)肺炎等。氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。腎功能衰竭休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腎功能衰竭。貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸

5、。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無(wú)變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無(wú)活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。食道靜脈曲張胃底靜脈曲張十二指腸球潰瘍胃潰瘍Barrett食管炎胃

6、竇部潰瘍性胃癌X線鋇劑檢查對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈造影吞線試驗(yàn)[診斷要點(diǎn)]根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無(wú)合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無(wú)嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。[治療要點(diǎn)]采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量止血1.藥物止血治療2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血3.內(nèi)鏡直視下止血手

7、術(shù)治療護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)資料病史評(píng)估病史詳細(xì)詢問(wèn)嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。出血病因的評(píng)估出血量的評(píng)估大便隱血陽(yáng)性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可致嘔血；不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過(guò)1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。身體評(píng)估生命體征對(duì)心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、