低鈉血癥引發(fā)腦水腫課件

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1、不容忽視的低鈉血癥引發(fā)腦水腫蔡翠珠病例介紹楊永梅女性44歲主訴：乏力1月余既往史：2007年有產(chǎn)后大出血病史。診斷：甲狀腺功能減退癥輔助檢查：甲亢全項(xiàng)：T3:0.58mmol/L,FT3:2.69pmol/L,FT4:3.04pmol/L,T4:23.82nmol/L.血鈉第一次141mmol/L第二次92mmol/L治療后復(fù)查：121mmol/L、144mmol/L輸液：補(bǔ)鈉、脫水減輕腦水腫、提高膠體滲透壓、糖皮質(zhì)激素治療入院當(dāng)天內(nèi)科對(duì)癥治療入院時(shí)血鈉144mmol/L，使用左甲狀腺素片25ug治療后患者全身仍有乏力，有加重趨勢(shì)入院第4天出現(xiàn)頭暈，胸悶痛，行走困難予以擴(kuò)冠、升壓等治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)

2、入院第4天晚突然出現(xiàn)意識(shí)不清，不能行走，四肢不能活動(dòng)，查體：對(duì)答不切題、肌張力增高急查頭顱CT示：腦水腫急查血鈉：92mmol/L頭顱MRI報(bào)告腦水腫概念概念—腦組織內(nèi)的異常水分潴留使腦體積增大。病因—1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（感染、卒中、外傷及腫瘤等）2）其他系統(tǒng)繼發(fā)性腦病（肝性或肺性、糖尿酮癥酸中毒等。腦水腫分類血管源性—BBB開(kāi)放、血管通透性血漿蛋白、水及電解質(zhì)滲出導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)水腫.特點(diǎn):白質(zhì)明顯重于灰質(zhì)細(xì)胞毒性—腦細(xì)胞膜通透性水鈉潴留細(xì)胞腫脹.特點(diǎn):無(wú)細(xì)胞間隙擴(kuò)大混合性——兩者同時(shí)存在腦水腫的診斷臨床病人—形成及嚴(yán)重程度均存明顯個(gè)體差異多數(shù)3小時(shí)出現(xiàn),持續(xù)2-3周或更長(zhǎng)臨床診斷—顱內(nèi)高壓＋影像

3、學(xué)表現(xiàn)。彌散加權(quán)成像（DWI)可發(fā)現(xiàn)T2像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的超早期水腫:表觀彌散系數(shù)(ADC)和水分配體積(PVW)腦水腫的治療目的:(1)降低顱內(nèi)壓(ICP<20mmHg)(2)維持足夠腦灌注壓(CPP>70mmHg)(3)預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷（一）傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)典治療1.1一般處理（1）頭高20－30度（2）避免血壓過(guò)高(>220/120mmHg)或過(guò)低（MS<100mmHg)（3）吸氧、保持呼吸道通暢（4）消除高碳酸血癥（PaCO230-40mmHg)（5）控制高血糖（>10mmol/L時(shí))(6)嚴(yán)重者監(jiān)測(cè)(ICP<20mmHg,CCP>70mmHg)1.2藥物治療(1)高滲性脫水藥1)甘露醇:

4、快滴2)甘油果糖(10%甘油+5%果糖):溫和持久提供能量、無(wú)腎損害及反跳、改善微循環(huán)及清除自由基等腦保護(hù)作用。用法：250ml次/6h,30-60min內(nèi)*與甘露醇一樣與近遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯影響高滲性脫水藥3)白蛋白—膠體滲透壓、腦灌注、稀釋血液提高紅細(xì)胞變形能力，改善腦供氧。急性期輔助手段4)高張鹽水—過(guò)度換氣和甘露醇治療無(wú)效者常用濃度3％或7.5%,并發(fā)癥包括高氯血癥、凝血障礙、心功不全。嚴(yán)重有腦出血和橋腦中央髓鞘溶解藥物治療(2)利尿藥—輔助高滲脫水劑，交替使用，作用弱易電解質(zhì)混亂。常用有:速尿:0.5-2mg/kg,2-6次/d(3)皮質(zhì)類固醇激素—穩(wěn)定胞膜、抗自由基損傷及利尿作用，地米

5、最強(qiáng)。并發(fā)癥：繼發(fā)感染、糖尿病等藥物治療（4）其他1)自由基清除劑:依達(dá)拉奉,目前唯一有效2)七葉皂苷鈉:穩(wěn)定內(nèi)皮胞膜、改善微循環(huán)、抗炎性介質(zhì)及自由基等與甘露醇連用3）鈣通道阻斷劑：尼莫地平亞低溫療法機(jī)理－28－35度可降低耗氧量、減少自由基產(chǎn)生、保護(hù)血腦屏障和抑制炎癥反應(yīng)方法－（1）物理降溫（2）藥物降溫（3）血管內(nèi)灌注降溫（4）血管內(nèi)熱交換降溫問(wèn)題:復(fù)溫并發(fā)癥(心率失常.增高.凝血功能障礙及腦出血)。實(shí)驗(yàn)階段外科治療(1)清除占位病變:定位穿刺.碎吸.引流(2)開(kāi)顱減壓術(shù):內(nèi)與外減壓術(shù)(3)腦室外引流術(shù)低鈉血癥處理低鈉血癥是臨床最常發(fā)生的電解質(zhì)異常之一。即便是輕度低鈉血癥亦可使患者預(yù)后不良

6、。該研究以無(wú)心臟疾病、卒中或腫瘤的中老年為對(duì)象，進(jìn)行中位時(shí)間為6.3年的隨訪，結(jié)果顯示，血清鈉濃度緩慢降至＜135mmol/L（與使用利尿劑無(wú)關(guān)）是死亡、心梗、卒中和腫瘤的復(fù)合終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。一、鈉離子的功能1、調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞的滲透壓在體液與血液中，鈉鹽和鉀鹽形成晶體滲透壓，這是體液和血液滲透壓最主要的來(lái)源。體液和血液正常滲透壓是維持機(jī)體正常代謝活動(dòng)和細(xì)胞生存的必備條件。一、鈉離子的功能2．調(diào)節(jié)體液的酸堿平衡在血液中，存在有多種酸堿平衡緩沖對(duì)，以維持體液酸堿平衡，使PH值在一定范圍波動(dòng)，在這些系統(tǒng)中以NaHCO3/H2CO3,Na2HPO4/NaH2PO4,蛋白質(zhì)鈉鹽/蛋白質(zhì)鹽為主。在這些

7、緩沖對(duì)中以NaHCO3/H2CO3最為重要，緩沖能力最強(qiáng)。一、鈉離子的功能3．參與體內(nèi)蛋白質(zhì)和糖類的代謝在機(jī)體吸收葡萄糖和氨基酸時(shí)，逆著濃度梯度將物質(zhì)送如細(xì)胞內(nèi)，這中轉(zhuǎn)運(yùn)需要Na+，K+-ATP泵的活動(dòng)才能轉(zhuǎn)運(yùn)，如在腎臟活動(dòng)中，尿的重吸收葡萄糖和氨基酸也需要這種系統(tǒng)的作用。一、鈉離子的功能4．維持正常的神經(jīng)興奮性和心肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受到刺激時(shí)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜透性發(fā)生變化，一些Na+通道開(kāi)放，Na+內(nèi)流，