從多國指南看阿片類藥物癌痛治療

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1、從多國指南看阿片類藥物癌痛治療北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科李小梅阿片類藥物在鎮(zhèn)痛治療中不可或缺，被廣泛用于中、重度癌性疼痛的治療。近年來，阿片類新藥和新劑型不斷涌現(xiàn)，使臨床醫(yī)師在鎮(zhèn)痛治療時有了更多選擇，也使更多學者更加關注阿片類藥物的規(guī)范化應用。臨床實踐指南是連接研究證據(jù)與醫(yī)療實踐的橋梁，是規(guī)范臨床實踐的有效途徑，以其權威性和可操作性得到臨床醫(yī)師的廣泛認可，例如世界衛(wèi)生組織（WHO）鎮(zhèn)痛指南和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）成人癌痛指南已經(jīng)為業(yè)內(nèi)同行所熟知。WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南提出的堅持口服、按時、按階梯、個體化治療及注意具體細節(jié)這五項原則已為各國指南所接納，并有所豐富和發(fā)展。NCCN

2、成人癌痛指南于2000年初次頒布，自2005年以來每年更新，日臻完善，是近年全球癌痛治療領域最先進和權威的指南之一。除上述指南外，筆者還檢索了多個西方國家的成人癌痛指南，現(xiàn)將其中阿片類藥物應用的主要原則歸納如下，供同行們參考借鑒。疼痛程度是阿片類用藥依據(jù)疼痛是患者的主觀感覺或感受，相信患者的主訴是癌痛評估中最基本的原則。疼痛程度仍是選擇阿片類藥物治療的主要依據(jù)，輕度癌痛初始治療時用第一階梯藥物，中至重度癌痛則需阿片類藥物治療。對已經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療的輕度疼痛患者和有第一階梯藥物使用禁忌證的輕度疼痛患者，現(xiàn)在認為可直接使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。WHO三階梯指南推薦按疼痛程度“爬樓梯”用藥，在

3、各國指南中這一階梯模式開始逐漸模糊或淡化，不再機械地按階梯分割，而是更把疼痛看作一個連續(xù)的過程，將阿片類藥物的使用擴大到所有癌痛患者，被形容為“乘電梯”直達阿片類用藥。阿片類藥物的給藥途徑各國指南都強調(diào)能口服盡量口服的原則?？诜瑒┦亲詈唵巍⒎奖愕氖走x給藥途徑，絕大多數(shù)癌痛患者都能用此法止痛。由于患者對不同阿片類藥物的反應可能不同，若不能耐受一種口服阿片類藥物，應選擇其他口服阿片類藥物，而不是直接選擇口服外的給藥途徑。當患者存在吞咽困難或食道狹窄等并發(fā)癥不能吞咽片劑時，可酌情考慮口服止痛液。合并口服吸收障礙或完全性腸梗阻等并發(fā)癥時可考慮其他給藥途徑。除大家所熟知的透皮貼劑、皮下

4、注射、靜脈注射外，近年來隨著阿片類新劑型的出現(xiàn)，可選的其他給藥途徑還有經(jīng)口腔黏膜吸收的錠劑和泡騰片、經(jīng)鼻黏膜吸收的噴劑、經(jīng)直腸吸收的栓劑等，硬膜外或鞘內(nèi)注射等也被更多采用。選擇口服片劑以外的給藥途徑應先評估患者的獲益風險比；要尊重患者意愿和國情；要考慮患者同時使用的輔助鎮(zhèn)痛藥物，最好能采用同一給藥途徑，以方便患者。阿片類藥物的合理選擇弱阿片類藥物近年來許多學者對第二階梯藥物提出質(zhì)疑，甚至建議取消第二階梯。第二階梯藥物（主要是可待因）的使用有明顯的弱化趨勢，并體現(xiàn)在多個指南中。其原因在于：①癌痛多為慢性持續(xù)性疼痛，有隨病情進展加重的趨勢，多數(shù)第二階梯藥物與非類固醇抗炎藥（NSAI

5、D）制成復合劑型，長期服用副作用不易控制，疼痛加重時增加劑量也不方便，患者從第二階梯向第三階梯轉換時還要忍受不必要的疼痛；②研究表明，在治療中度疼痛時，第二階梯藥物的療效不比足量NSAID好，也不比小劑量嗎啡好，而且嗎啡的治療費用相對便宜；③從藥理學角度看，可待因是嗎啡的前體藥物，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結合，約15%經(jīng)脫甲基轉化為嗎啡來發(fā)揮其止痛作用，故不需要第二階梯藥物。筆者認為，從臨床實踐角度考慮，第二階梯藥物是連接第一、三階梯的橋梁，有其存在的必要性和適合的人群，目前還不應盲目提倡取消第二階梯，但可試用小劑量嗎啡治療中度慢性疼痛患者，對不宜用第二階梯復合劑型止痛的患者，此

6、舉可以達到最佳、最快的鎮(zhèn)痛效果，減少副作用并節(jié)省治療費用。強阿片類藥物WHO指南推薦的第三階梯藥物為強阿片類，首選藥物為嗎啡。近年，嗎啡以外的第三階梯藥物不斷用于止痛治療，如羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、美沙酮等。但因對嗎啡的使用經(jīng)驗較多，而且其價格便宜、容易得到，因此一直被廣泛應用，目前仍是各指南推薦的首選第三階梯藥物。到目前為止，沒有高質(zhì)量的臨床對照試驗支持強阿片類藥物之間存在止痛效果差異，但副作用卻存在差異，價格也存在很大差別，后兩點是臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇第三階梯藥物的依據(jù)。多個指南均不建議芬太尼用于初次接受阿片類藥物止痛的患者。各指南還提出，不同時使用兩類阿片類藥物。關

7、注阿片類藥物治療細節(jié)治療步驟阿片類藥物治療應分兩個階段。初始鎮(zhèn)痛應用即釋劑型，給藥間隔短，劑量增減方便快捷，能在較短時間內(nèi)控制疼痛、確定有效劑量，該階段多被稱為阿片類藥物的短效滴定階段。一旦疼痛控制滿意，每日所需止痛劑量相對穩(wěn)定，應及早換用控釋、緩釋劑型以方便患者，該階段也稱長效維持階段。癌痛病因復雜，病情不斷變化，所以在選擇控釋、緩釋劑型時，在考慮到方便患者的同時，盡應量選擇作用時間相對較短的控釋、緩釋劑型，以便及時調(diào)整藥物劑量。阿片類藥物間轉換應在患者出現(xiàn)不能耐受的副作用或阿片類藥物劑量