中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《脅痛》

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1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)科教研室康善平2014年12月1日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脅痛教學(xué)目的與要求１．了解脅痛的相關(guān)西醫(yī)疾病，調(diào)攝預(yù)防與研究進(jìn)展。２．熟悉脅痛的病因病機(jī)，辯證要點(diǎn)，與治療原則。３．掌握脅痛的證侯特征，診斷，四個證型的辯證論治。一、概述定義脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。古稱季肋痛。歷史源流《靈樞·五邪篇》云:“邪在肝則兩脅中痛?！薄端貑枴づK氣法時論》云:“肝病者,兩脅痛引少腹，令人善怒。”《素問·舉痛論篇》說:“寒氣客于厥陰之脈，……則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！薄端貑枴ご虩崞氛f:“肝熱病者，……脅滿痛，手足躁，不得安臥

2、?！薄鹅`樞·五邪》篇說:“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)?！币?、概述《景岳全書》：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……有寒熱表證者方是外感，如無表證悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！薄蹲C治匯補(bǔ)·脅痛》:“因暴怒傷觸,悲哀氣結(jié)，飲食過度，風(fēng)冷外侵，跌撲傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛?！币弧⒏攀鱿喈?dāng)于西醫(yī)以下疾?。豪唛g神經(jīng)痛、胸膜炎、膽道感染、膽石癥、膽道蛔蟲、肝臟?。甭詿o黃疸型肝炎、肝硬化早期）等。一、概述二、證候特征一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥；疼痛性質(zhì)不一：竄、脹痛為氣滯，刺、劇痛為血瘀。反復(fù)發(fā)作。三、病因病機(jī)肝氣郁結(jié)—疏泄不

3、利—?dú)庾杞j(luò)痹瘀血阻絡(luò)—?dú)庋粫场谓j(luò)阻塞　氣滯絡(luò)阻（不通）濕熱蘊(yùn)結(jié)—脾失健運(yùn)—肝失條達(dá)　　　　　　　　　脅痛肝陰不足—精血虧損—水不函木—絡(luò)脈失養(yǎng)（不榮）三、病因病機(jī)病位：脅，主要責(zé)之于肝膽（且與脾胃腎有關(guān)）病性：虛證——多為精血不足實(shí)證——多為氣滯，血瘀，濕熱。病因：外因——外感時邪、飲食不節(jié)，情志不隨內(nèi)因——體虛久病，勞欲過度?；静±恚翰煌▌t痛，不榮則痛。演變：虛實(shí)轉(zhuǎn)化，癥瘕，肝癰等。四、診斷要點(diǎn)1．以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。2．疼痛性質(zhì)可為刺痛、竄、脹痛或隱痛。3．反復(fù)發(fā)作史。4．血象、肝功、B超等有助于診斷。五、鑒別診斷與胸痛及胃脘

4、痛鑒別脅痛胸痛胃脘痛疼痛部位一側(cè)或兩側(cè)脅肋胸部胃脘部疼痛性質(zhì)脹痛多見竄痛多見脹痛多見伴隨癥狀口苦目眩心悸少寐噯氣呃逆胸悶不舒吞酸嘈雜六、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)辨外感內(nèi)傷(1)外感脅痛乃濕熱外邪侵犯肝膽，肝失疏泄條達(dá)。具有起病急驟、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、目睛發(fā)黃、舌紅、苔黃膩、脈浮數(shù)。(2)內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，肝陰不足所致。不具有發(fā)熱惡寒表證，且起病緩，病程長。（一）辨證要點(diǎn)辨在氣在血(1)在氣：氣滯疼痛以脹痛為主，且痛無定處，游走不定，時輕時重，每每與情緒變化有關(guān)。(2)在血：瘀血疼痛以刺痛為主，且痛處固定不移，局部按，入夜痛甚。六、辨證

5、論治六、辨證論治3．辨虛實(shí)肝郁氣滯血瘀痹阻外感濕熱病程短來勢急證見疼痛劇烈拒按脈實(shí)有力實(shí)虛肝陰不足絡(luò)脈失養(yǎng)病程長來勢緩證見疼痛隱隱喜按，持久不解，脈虛無力（二）治療原則脅痛之病位在肝膽，循“通則不痛”之理論，治療上以通為主。實(shí)證脅痛以理氣活血為主，外感脅痛宜利濕清熱解毒。虛證脅痛則滋陰柔肝。．六、辨證論治（三）分證論治1．肝氣郁結(jié)2．瘀血阻絡(luò)3．濕熱蘊(yùn)結(jié)4．肝陰不足六、辨證論治（三）分證論治1．肝氣郁結(jié)癥狀：(1)兩側(cè)脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸背；(2)每因情志激惹而痛劇，胸悶、噯氣、善太息;(3)舌苔薄白，脈弦。六、辨證論治治法：疏肝理氣。方

6、藥：柴胡疏肝散柴胡——疏肝解郁香附、枳殼、陳皮——理氣除脹川芎——活血行氣通絡(luò)白芍、甘草——緩急止痛．六、辨證論治臨床加減：(1)脅痛重：酌加青皮、川楝子、郁金、元胡索;(2)若氣郁化火：加丹皮、梔子、黃連、龍膽草等清肝之品；(3)若肝氣橫逆，脾運(yùn)失常而見脅痛、腸鳴腹瀉者：可加白術(shù)、苡米、云苓、澤瀉以健脾止瀉;(4)若肝胃不和，胃失和降，證見惡心嘔吐者：可加半夏、陳皮、生姜、砂仁等以和胃止嘔。六、辨證論治2．瘀血阻絡(luò)癥狀：(1)脅肋刺痛，痛有定處;(2)拒按，入夜更甚，或面色晦暗;(3)舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。六、辨證論治治法祛瘀通絡(luò)，理氣止痛。方藥血府

7、逐瘀湯。柴胡——行氣疏肝;枳殼——行氣寬中;桃紅四物——活血化瘀通絡(luò)養(yǎng)血;牛膝——通利血脈，引血下行桔梗——宣開肺氣，載藥上行;此方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣。六、辨證論治臨床應(yīng)用有外傷或瘀血重者用復(fù)元活血湯；痛劇者加三七粉吞服。六、辨證論治3．濕熱蘊(yùn)結(jié)證癥狀：(1)脅肋脹痛，甚則牽引肩背，觸痛明顯，拒按;(2)口苦口干，惡心納呆，或見黃疸;(3)舌苔黃膩，脈弦滑。六、辨證論治六、辨證論治治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)。方藥：龍膽瀉肝湯。柴胡——疏肝理氣;梔子、黃芩——清熱瀉火;龍膽草——清瀉肝膽濕熱;木通、澤瀉、車前——清熱利濕;生地、當(dāng)歸——

8、養(yǎng)血益肝。六、辨證論治臨床應(yīng)用：(1)可加郁金、青皮、川楝子、半夏以疏肝和胃，理氣止痛;(2)發(fā)熱、黃疸：加茵陳、黃柏以清