中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療

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1、中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù)治療吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院馬力2010.長(zhǎng)春吞咽障礙吞咽障礙的評(píng)定吞咽障礙的治療吞咽障礙的注意事項(xiàng)吞咽正常的吞咽包括：準(zhǔn)備期（口腔前期）口腔期咽期食管期口腔期:屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時(shí)，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；食管期：經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動(dòng)遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過(guò)口咽和喉咽，通過(guò)開(kāi)放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過(guò)食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動(dòng)作。咽及吞咽運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性極強(qiáng)，

2、能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強(qiáng)度。當(dāng)咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動(dòng)受限時(shí)，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補(bǔ)性或代償性活動(dòng)，使吞咽仍能順利進(jìn)行，稱為吞咽障礙代償期。當(dāng)結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過(guò)彌補(bǔ)性活動(dòng)所能達(dá)到的范圍和限度時(shí)，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。明顯的吞咽障礙很容易識(shí)別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或

3、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)語(yǔ)言交流。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙咽期障礙食管期障礙口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙此種障礙的主要表現(xiàn)為:開(kāi)口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費(fèi)力,食物向口腔后部推進(jìn)困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過(guò)早地進(jìn)入咽部,甚至進(jìn)入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。咽期障礙吞咽期吸入吞咽時(shí),食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起

4、嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動(dòng)作完成后,部分食物殘留在咽壁、會(huì)厭谷和梨狀窩,隨時(shí)有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過(guò)反射或主動(dòng)咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時(shí),僅引起攝食時(shí)及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進(jìn)入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動(dòng)障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口

5、咽部。預(yù)防吸入性肺炎避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良重建吞咽功能提高患者獨(dú)立進(jìn)食能力中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評(píng)定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。在進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)定時(shí),應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。吞咽障礙的評(píng)定錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評(píng)估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開(kāi)放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過(guò)用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時(shí)間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來(lái)

6、評(píng)價(jià)吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。洼田吞咽能力評(píng)定法洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時(shí)間1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無(wú)誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無(wú)誤吸；6級(jí)：吞咽正常。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分沒(méi)有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特

7、殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí),可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺(jué)喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動(dòng)作越過(guò)手指上、下移動(dòng),即為吞咽動(dòng)作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿?次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。飲水試驗(yàn)患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí):能1次

8、喝完,無(wú)噎嗆;Ⅱ級(jí):分2次以上喝完,無(wú)噎嗆;Ⅲ級(jí):能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級(jí):分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級(jí):頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。中風(fēng)患者的吞咽