病歷書寫規(guī)范

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1、南海獅山華立醫(yī)院周明2015.8.7.病歷書寫規(guī)范一、定義病歷是臨床醫(yī)生在特定時(shí)間，對(duì)門診、住院患者根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。二、概述病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約

2、束。醫(yī)務(wù)人員必須重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。三、病歷的原始作用1.為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2.是指導(dǎo)、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準(zhǔn)則，是正確診斷、減少誤診漏診，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師成長(zhǎng)的必備途徑；3.是健康保健檔案；4.可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。四、病歷功能的擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法

3、第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第57條　醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平

4、相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第58條患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第62條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。五、病歷書寫常見錯(cuò)誤1、漏簽名，如手術(shù)和麻醉同意書等。2、病程記錄不及時(shí)、病情惡化不作分析，重

5、要的醫(yī)囑更改不作原因說明。3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語：“發(fā)燒”（發(fā)熱），“吐血”（咯血或嘔血），“吐談”（咳談），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹瀉），“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸）“睡不著覺”（失眠）等，“皮膚發(fā)黃”（皮膚黃染），“腦積水”“胸水”檢查（腦積液，胸腔積液檢查），“打針”（注射），“開刀（手術(shù)）等。五、病歷常見書寫錯(cuò)誤4、漏重要的陰性體征和次要診斷。5、化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單不按時(shí)間順序或呈疊凡狀粘貼。6、眉欄空白或填寫不全，如住院號(hào)、病室、床位。7、上級(jí)醫(yī)師修改病歷和簽名不用紅筆。

6、8、年齡記錄不一致。9、入院方式描述錯(cuò)誤：如“車送”，不論什么車一般都無法直接到病房，來醫(yī)院的方式不是入院方式。應(yīng)分為：步行，扶持（攙扶），背送、抬送、抱送、坐輪椅、車床等方式。記錄時(shí)間未按年月日時(shí)分的順序，年份簡(jiǎn)寫，月份前加“0”，或用分號(hào)表示，如“04、29、96”。六、病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范七、病歷書寫的基本要求1.上級(jí)醫(yī)護(hù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)護(hù)人員書寫的病歷的責(zé)任—義務(wù)、主動(dòng)、及時(shí)；2.內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；3.對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳

7、盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性癥狀和體征亦應(yīng)列入。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。并應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻；七、病歷書寫的基本要求4.應(yīng)著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果；⑴所有未愈傷病及診療經(jīng)過，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；⑵已愈或已久不復(fù)發(fā)者列入過去史；⑶在診斷中，應(yīng)將當(dāng)前存在，尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉。七、病歷書寫的基本要求5.外院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理；由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入記錄；由本科不同病區(qū)或

8、病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。6.入院不足24小時(shí)出院（含死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，可不寫入院記錄，但應(yīng)詳細(xì)寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄：未辦入院的在門診或急診病歷上書寫記錄。7.資質(zhì)：實(shí)習(xí)、試用期、執(zhí)助——執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名進(jìn)修——認(rèn)定后可獨(dú)立書寫表格病歷≠實(shí)習(xí)生首次病程記錄——經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。入院記錄、日常病程記錄——實(shí)習(xí)、試用期、執(zhí)助醫(yī)生書寫應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。8.修改：錯(cuò)字——雙劃線，注明修改時(shí)間并簽名。上級(jí)修改：紅筆、簽名及日期。實(shí)習(xí)生：3處，重抄。進(jìn)修、住院醫(yī)師：