房顫患者抗凝治療

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1、心房顫動(dòng)的抗栓治療心房顫動(dòng)的臨床分類和定義房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。房顫與栓塞房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞,其中90%是腦動(dòng)脈栓塞。10%是外周動(dòng)脈栓塞或者腸系膜動(dòng)脈栓塞等。根據(jù)Framingham研究的數(shù)據(jù)非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對(duì)照組的5.6倍心臟瓣膜病合并的房顫引起腦栓塞則是對(duì)照組的17.6倍非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5%左右。是非房顫患者的2~7倍心房顫動(dòng)的抗栓治療1）血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的和不

2、斷變化的,對(duì)于房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：CHADS2評(píng)分相對(duì)簡單,便于應(yīng)用,但其不足是對(duì)腦卒中低?；颊叩脑u(píng)估不夠細(xì)致。CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值?？筛鼫?zhǔn)確地預(yù)測(cè)栓塞事件。房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān),但與CHADS2評(píng)分不相關(guān)。CHADS2CHA2DS2-VASc1.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASC評(píng)分對(duì)腦卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值2.抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分):注:高血壓定義為收縮壓>160mmHg;肝功能異常定義為慢性肝

3、病(如肝纖維化)或膽紅素>2倍正常值上限,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>3倍正常值上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血傾向;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定,在治療窗內(nèi)的時(shí)間<60%;藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥3.血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)總結(jié)從房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素,出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高,這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此,只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2)仍應(yīng)進(jìn)

4、行抗凝治療,而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證。對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3的患者,應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素,并在開始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。若服用華法林,應(yīng)盡量保證INR在有效治療窗內(nèi)的穩(wěn)定性。2）抗栓藥物選擇:預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的藥物包括抗凝和抗血小板類；經(jīng)典的抗凝藥物是維生素K拮抗劑—華法林,其在房顫患者腦卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中的作用已得到多項(xiàng)臨床研究肯定。NOAC有用藥方法簡單、大出血風(fēng)險(xiǎn)少等特點(diǎn)。口服抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥,一般用于華法林開始前或停用華法林期間的短期替代抗凝治

5、療。一、抗血小板藥物阿司匹林預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林,雖然薈萃分析提示阿司匹林可使房顫患者發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度較安慰劑降低19%,但目前為止只有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可有效減少房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的優(yōu)點(diǎn)是服藥方法簡單,但血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者應(yīng)用阿司匹林治療的獲益并不明顯,且阿司匹林不能有效預(yù)防嚴(yán)重腦卒中。>75歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件,而出血的風(fēng)險(xiǎn)與年輕患者相比明顯增加。服用阿司匹林的建議劑量為75~150mg/d,因增加劑量并不增加其療效,但不良反應(yīng)增加。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于

6、華法林單獨(dú)應(yīng)用,而出血風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加。氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓事件,臨床多用75mg每日1次頓服,優(yōu)點(diǎn)是不需監(jiān)測(cè)INR,但預(yù)防腦卒中的效益遠(yuǎn)不如華法林。氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林,雖然與單用阿司匹林(75~100mg/d)相比可減少腦卒中28%,但大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加57%。二、口服抗凝藥物一般而言,如無禁忌證,CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者需華法林或NOAC治療,CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進(jìn)行抗栓治療

7、。二、口服抗凝藥物一般而言,如無禁忌證,CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者需華法林或NOAC治療,CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進(jìn)行抗栓治療。1.華法林華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％，導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。①藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)華法林有