呼-慢支、肺心、呼衰

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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號(hào)028住院號(hào)162165醫(yī)保號(hào)21104278姓名紀(jì)云其工作單位阿勒建筑公司性別男性住址阿勒泰建筑公司家屬院年齡66歲入院日期2007-11-2717時(shí)30分族別漢族記錄日期`2007-11-2720時(shí)籍貫新疆阿勒泰病史陳述者患者本人婚否已婚可靠性可靠主訴：咳、喘20年余，心悸、氣短6年,加重1月現(xiàn)病史：患者自訴約20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣喘，多在寒冷季節(jié)發(fā)作，春暖后緩解,常于冬春季時(shí)癥狀明顯，咳嗽、咳痰時(shí)常伴氣喘，痰量一般并不太多，較易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫狀，有時(shí)痰呈粘膿性或膿性，痰量不多可超過100m1／d，每年發(fā)

2、作至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年以上。癥狀加重時(shí)抗炎、平喘治療有效。此后隨病情進(jìn)展，咳嗽、咳痰加重，終日發(fā)生，持續(xù)多年，已到冬季患者多不敢出門。2002年開始出現(xiàn)心悸、呼吸困難，心悸、呼吸困難多于活動(dòng)時(shí)明顯，但無明確的活動(dòng)時(shí)心前去區(qū)疼痛史，上4樓時(shí)要休息數(shù)次，以致日常生活亦受到限制；心悸、氣短也每于咳、喘急性發(fā)作時(shí)加重，每于上述癥狀加重時(shí)，患者腹脹、飲食減退。病程中曾出現(xiàn)過1～2次咯血，量一般較小，常為痰中帶血。病后曾在我院多次診治，均診為：“慢支、肺氣腫、肺心病，”，予抗感染、化痰、止咳等治療好轉(zhuǎn)。此次咳嗽、咳痰1月余，為白痰，每日痰量約100ml，痰粘不易咳出，在院外

3、治療（具體經(jīng)過不詳）效差，咳喘加重，稍事活動(dòng)即明顯氣短、呼吸困難，休息狀態(tài)下尚可，并雙下肢浮腫，腹脹，納差等，遂來我院就診，門診以“COPD，”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕臥位入眠差，大便尚可，無尿痛，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，無盜汗，無消瘦等。既往史：參閱前次住院病歷（住院號(hào)：155153）。個(gè)人史：婚姻史生育史：家族史：體格檢查體溫35℃，脈搏88次/分呼吸22次/分血壓120/75㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，無二尖瓣面容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)，無

4、色素沉著等?？诖郊爸寺园l(fā)紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無凝視，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬ぐl(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。病歷續(xù)頁姓名紀(jì)云其科別急床號(hào)028住院號(hào)163065醫(yī)保號(hào)21104278胸肺：胸廓對(duì)稱，前后徑約等于橫徑，腹式呼吸為主，節(jié)

5、律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸語顫對(duì)稱，叩肺部呈清音反響強(qiáng)，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，未聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底有濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起，未見心尖搏搏動(dòng)及劍下搏動(dòng)，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，劍突或劍突下可觸及心臟搏動(dòng)。叩心界不大，聽診心率68次/分，心律整齊,心音遙遠(yuǎn)，劍下心音>心尖部，未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腹壁水腫，上腹部及右上腹輕壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陽性，無反跳痛，可及液波震

6、顫，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（+），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑，腸鳴音活躍，無血管雜音脊柱四肢：彎度正常，無畸形。運(yùn)動(dòng)：肌營養(yǎng)正常，四肢肌力肌張力正常，無不自主動(dòng)作。感覺：全身淺、深、復(fù)合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查血常規(guī)WBC5.84×10^9/L，RBC5.36×10^12/L,Hb116g/L,Hb180g

7、/L,血細(xì)胞壓積55.7fL，PC125×10^9/L；血糖6.0mmol/L,尿素氮4.0mmol/L,K3.83mmol/L,Na135.7mmol/L,Cl95.9mmol/L,Ca1.96mmol/L，血?dú)猓簆H7.36,pCO2:59mmHg,pO2:89mmHg,sO2:96%,HCO3:32mmol/LABE:6mmol/L,SBC:29mmol/L心電圖肺性P波，電軸右偏，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V2-V3-V4T倒置。胸片：慢性支氣管炎并感染，肺氣腫，右室肥厚可能。病歷摘要患者自訴約20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣喘，常于冬春季時(shí)癥狀明