重癥急性胰腺炎

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1、重癥急性胰腺炎教學(xué)內(nèi)容SAP的分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SAP治療：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用抗生素的使用原則（重點(diǎn)）后期并發(fā)癥的處理（重點(diǎn)）定義急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5％-10％1、輕度AP(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低分類2、中度AP(m

2、oderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評(píng)估分類3、重度AP(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）

3、。SAP病死率較高，36%-50%分類接軌國(guó)際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語(yǔ),統(tǒng)一命名（Atlanta標(biāo)準(zhǔn)，2012）根據(jù)有無(wú)器官功能衰竭、局部/全身并發(fā)癥以及病程持續(xù)時(shí)間劃分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）嚴(yán)重程度。原分級(jí)新分級(jí)輕度AP（mildacutepancreatitis,MAP）輕癥AP（MAP）——不伴器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥中度AP（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）中度重癥AP（MSAP）——伴局部或全身并發(fā)癥，伴一

4、過(guò)性器官功能衰竭（48h內(nèi)可恢復(fù)）重度AP（severeacutepancreatitis,SAP）重癥AP（SAP）——伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器AP嚴(yán)重度評(píng)分MDT推薦：BISAP評(píng)分和改良CT評(píng)分（MCTSI）ＢISAP評(píng)分:（１）BUN＞25mg/dl(9mmol/L)；（２）神志異常；（３）SIRS（T＜３６℃或＞３８℃，RR＞２０次／min或PCO２＜32mmHg，P＞90次／min，WBC＜４×１0９或＞12×10９／Ｌ或幼稚中性粒細(xì)胞＞10％，至少符合

5、其中２項(xiàng)可確定為SIRS）；（４）年齡＞60歲；（５）胸腔積液。每項(xiàng)符合者為1分，不符合為0分，總分≥3分考慮為MASP或SAP。AP嚴(yán)重度評(píng)分改良CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.急性胰周液體積聚（APFC）2.急性壞死物積聚(ANC)3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死(WON)SAP的影像識(shí)別影像學(xué)檢查：首選胰腺CT掃描——診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度。明確建議在急診患者就診后12h內(nèi)完成CT平掃，可以評(píng)估胰腺炎癥的滲出范圍，同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72h后完成增強(qiáng)CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰

6、腺壞死范圍。密切隨訪CT檢查，按病情需要，平均每周一次AP診斷AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊AP診斷——臨床表現(xiàn)局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥器官功能衰竭SIR

7、S全身感染腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔綜合征(ACS)胰性腦病（PE）AP診斷——AP的臨床表現(xiàn)1.血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。血清AMY持續(xù)增高注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。注意其他急腹癥引起的血清AMY增高血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。血清脂肪酶活性與病情不呈正相關(guān)。AP診斷——輔助檢查2.血清標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6

8、水平增高提示預(yù)后不良AP診斷——輔助檢查3.影像學(xué)診斷：發(fā)病初期24-48h行超聲檢查，初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，判斷有無(wú)膽道疾病,但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)ＣＴ診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.AP診斷——輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：與ＡＰ符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上