附表——生態(tài)評估表

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1、附表：生態(tài)評估表受評者姓名：評估者：（與受評者間的關(guān)系：）評估日期：l填答說明：下面從受評者的生態(tài)環(huán)境中找出居家生活和社區(qū)生活兩個重要的領(lǐng)域；然后，從中分析主要環(huán)境、次級環(huán)境和活動；接著，請您用1—5等級方式在表格相應(yīng)位置中打“√”，表示出該受評者在這些活動上的表現(xiàn)情況。如果，您對受評者在本項(xiàng)活動上的表現(xiàn)了解不多或他（她）沒有機(jī)會從事此活動，則可以填寫為“不知道”。1—5等級所代表的意義為：1——在身體提示下才能完成；2——在視覺提示或手勢提示下才能完成；3——在示范動作下才能完成；4——在口語提示下才能

2、完成；5——能獨(dú)立完成。接下來請用1—3等級，也是以打“√”的方式，勾選出您對該項(xiàng)活動重要性的看法。1—3等級所代表的意義為：1——不重要，表示該項(xiàng)活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中不需要或是不重要；2——一般，表示該項(xiàng)活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中的重要性一般；3——重要，表示該項(xiàng)活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中有需要或是很重要。您要是有其他補(bǔ)充意見，例如受評者在此項(xiàng)活動上還有哪些有待加強(qiáng)的地方，請?jiān)凇皞渥凇闭f明。另外，在這些主要環(huán)境和次要環(huán)境中，若有其他您認(rèn)為重要而沒有被列出的活動，請?jiān)诳瞻讬?/p>

3、內(nèi)列出，并評估其表現(xiàn)情況。領(lǐng)域一：居家生活主要環(huán)境次級環(huán)境活動表現(xiàn)情況重要程度備注12345不知道123A家庭1.客廳A1-1操作電風(fēng)扇A家庭A家庭A家庭A1-2使用空調(diào)A1-3操作電視機(jī)，選擇頻道，觀賞節(jié)目A1-4使用CD音響聽音樂A1-5使用錄像機(jī)觀賞錄像帶A1-6開關(guān)電燈A1-7閱讀書報(bào)雜志A1-8撥打電話A1-9接聽電話A1-10接待客人A1-11撥打?qū)χv機(jī)A1-12接聽對講機(jī)A1-13使用水果餐點(diǎn)A1-14使用飲水機(jī)喝水2.餐廳A2-1使用開水沖泡牛奶/茶A2-2餐前準(zhǔn)備A2-3進(jìn)餐A2-4餐后

4、餐桌清理A2-5餐后桌椅整理3.廚房A3-1使用烤箱烤面包A3-2使用微波爐熱飯菜A3-3使用電飯鍋煮飯A3-4使用電飯鍋熬粥A3-5使用水果刀削水果A3-6使用刨子刨瓜果皮A3-7泡/煮面A3-8使用榨汁機(jī)炸果菜汁A3-9使用煤氣燒、烹、煮簡單食物A3-10清洗餐具A3-11櫥具處理A3-12擦洗廚房灶臺A3-13清理廚房地面A4-1如廁4.浴室A4-2刷牙A4-3洗臉A4-4刮胡子A4-5梳理頭發(fā)A4-6洗頭發(fā)A4-7洗澡A4-8倒垃圾A4-9清洗浴室A4-10處理月例A4-11擦拭鏡子A4-12整理

5、洗漱用具5.臥室穿衣服A5-1穿有拉鏈的衣服A5-2穿扣紐扣的衣服A5-3穿套頭衣服脫衣服A5-4脫有拉鏈的衣服A5-5脫扣紐扣的衣服A5-6脫套頭衣服穿褲子A5-7穿有松緊帶的褲子A5-8穿有拉鏈和扣紐扣的褲子A5-9穿需系皮帶的褲子脫褲子A5-10脫有松緊帶的褲子A5-11脫有拉鏈和扣紐扣的褲子A5-12脫需系皮帶的褲子穿裙子A5-13穿有松緊帶的裙子A5-14穿有拉鏈或暗扣的裙子托裙子A5-15脫有松緊帶的裙子A5-16脫有拉鏈或暗扣的裙子整理衣服A5-17折疊裙子A5-18折疊褲子A5-19折疊衣

6、服A5-20掛衣服A5-21整理頭發(fā)A5-22使用吹風(fēng)機(jī)吹頭發(fā)A5-23整理床鋪A5-24修剪指甲A5-25縫補(bǔ)紐扣A5-26從事美老活動（如剪貼、手工藝、繪畫、雕塑等）A5-27從事韻律活動6.陽臺A6-1穿鞋A6-2脫鞋A6-3穿襪A6-4脫襪A6-5戴帽子A6-6脫帽子A6-7使用洗衣機(jī)清洗衣服和甩干衣服A6-8晾曬衣物A6-9乘電梯7.庭院A7-1種植花木A7-2澆花A7-3飼養(yǎng)家禽、家畜類動物A7-4飼養(yǎng)水族類生物8.跨次級環(huán)境A8-1掃地A8-2拖地A8-3擦拭桌椅A8-4將物品整理歸位A8-

7、5分類和處理垃圾A8-6擦拭玻璃A8-7使用吸塵器領(lǐng)域二：社區(qū)生活主要環(huán)境次要環(huán)境活動表現(xiàn)情況重要程度備注12345不知道123A市區(qū)1.街道A1-1遵守交通信號穿越馬路A1-2使用天橋/地下通道穿過馬路2.站臺A2-1搭乘公共汽車A2-1搭乘出租車B醫(yī)院1.掛號區(qū)B1-1預(yù)約掛號B1-2現(xiàn)場掛號2.就診區(qū)B2-1分診處B2-2就診3.檢查室B3-1驗(yàn)血B3-2驗(yàn)?zāi)駼3-3胸透/B超等4.繳費(fèi)區(qū)B4-1治療費(fèi)/檢查費(fèi)等B4-2藥費(fèi)5.領(lǐng)藥區(qū)B5-1西藥B5-2中藥/中成藥C快餐店、自助餐廳、小吃店1.點(diǎn)餐

8、區(qū)C1-1點(diǎn)餐C1-2結(jié)帳2.用餐區(qū)C2-1用餐D超市、大商場、百貨公司1.商品區(qū)D1-1選購物品D1-2使用自動售貨機(jī)D1-3清點(diǎn)選購物品2.付款區(qū)D2-1結(jié)帳D2-2核對帳單D2-3整理所購物品E美容院理發(fā)廳E1-1疏剪頭發(fā)E1-2燙發(fā)F郵局大廳F1-1存款F1-2提款F1-3寄信/包裹G電影院1.購票區(qū)G1-1購票G1-2查看座位號2.觀賞區(qū)G2-1查找座位G2-2觀賞H火車站、客運(yùn)站1.買票區(qū)H1-1售票窗口購票H1-