骨科疑難病例討論

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1、護(hù)理病例討論骨科脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失　　　　　病人的護(hù)理骨科參加人員：指導(dǎo)：金艷官國(guó)春武俊成員：付石蘭張燕尹春艷李曉娥張鳳我們的思考為什選此本病例進(jìn)行討論為什么要進(jìn)行疑難病例討論病例介紹病理生理護(hù)理要點(diǎn)小結(jié)、討論轉(zhuǎn)1.氣管切開術(shù)后II型呼衰2.雙肺炎3.雙肺挫傷4.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折5.雙側(cè)胸腔積液7.腰骶部Ⅳ度褥瘡伴感染左足跟部壓瘡右大腿外側(cè)燙傷入診斷病例介紹6.頸椎4、5、6骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并高位截癱患者：楊某某，男，33歲于2014-01-27重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療既往史2013年12月3日在外院行“經(jīng)前路頸4-6骨折切開

2、復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)既往史有輸血史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。輔助檢查X片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。入院評(píng)估入院評(píng)估13皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無(wú)滲出，約3*3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無(wú)滲出，約7.5*6.5cm，骶尾部皮膚破潰約14*8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味2生命體征T:38.7℃P：80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。?？撇轶w雙上肢感覺(jué)可，肌力3級(jí)，腰部以上對(duì)疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰部以

3、下對(duì)疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自主活動(dòng)，左下肢足下垂。雙下肢肌力0級(jí)張鳳脊柱損傷病理生理脊神經(jīng)的分布共31對(duì)頸神經(jīng)8對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。長(zhǎng)約40～45cm。脊柱外傷時(shí)，常全并脊髓損傷。嚴(yán)重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。交通事故工傷運(yùn)動(dòng)誤傷病理性損傷損傷原因脊髓損傷疾病特點(diǎn)5肢體癱瘓3褥瘡2二便失禁1感覺(jué)障礙4廢用性肌肉萎縮6呼吸困難肌力的分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，患者肢體不能進(jìn)行一點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)：僅見(jiàn)肌肉輕微收縮，但不能牽動(dòng)關(guān)節(jié)、肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)：肢體能在床上

4、運(yùn)動(dòng)，不能抬離床面Ⅲ級(jí)：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力Ⅳ級(jí)：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)Ⅴ級(jí)：正常肌力。一般來(lái)說(shuō)，肌力越高肢體癱瘓?jiān)捷p，肌力越低肢體癱瘓?jiān)街?。護(hù)理要點(diǎn)從以下幾個(gè)方面展開功能鍛煉VSD的護(hù)理氣管切開的護(hù)理壓瘡的護(hù)理李曉娥呼吸道護(hù)理什么是氣管切開術(shù)定義：是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)氣管套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。氣管切開常見(jiàn)并發(fā)癥脫管出血皮下氣腫感染固定不牢止血不徹底導(dǎo)管壓迫、刺激吸痰動(dòng)作粗暴氣管壁潰瘍及穿孔氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延及胸部和頭部。最常見(jiàn)的是肺部感染。套管選擇不合適或

5、置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。其他晚期并發(fā)癥:聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄P護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：脊髓損傷護(hù)理目標(biāo)：1患者無(wú)呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失2能自行咳出痰液，肺部感染控制體位護(hù)理病室環(huán)境氣道護(hù)理切口護(hù)理吸痰護(hù)理清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施接觸隔離隔離措施護(hù)理評(píng)價(jià)：1患者痰液減少，能自主咳痰2無(wú)呼吸困難，無(wú)胸悶，痰鳴音消失3連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性解除接觸隔離，肺部感染得到有效的控制氣管套管拔管指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天

6、塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥。患者出院時(shí)未達(dá)到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)尹春艷VSD護(hù)理VSD負(fù)壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。VSD負(fù)壓引流術(shù)是1992年德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將V

7、SD技術(shù)引進(jìn)中國(guó)，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。VSD敷料負(fù)壓源三通接頭半透膜ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋負(fù)壓吸引器目前根據(jù)國(guó)內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負(fù)壓吸引或者小型負(fù)壓吸引機(jī)。其他嚴(yán)重的燒傷糖尿病足感染骶尾部褥瘡創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍Mile’s直腸癌根治術(shù)后會(huì)陰切口適應(yīng)癥減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無(wú)毒性、組織刺激性免疫活性、皮膚致敏性去除細(xì)菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物阻止外界細(xì)菌的進(jìn)入刺激肉芽組織的生長(zhǎng)、促進(jìn)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)方法傳統(tǒng)治療VSD引流愈合環(huán)境創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔無(wú)菌、封閉愈合速度時(shí)

8、間較長(zhǎng)較短過(guò)程操作過(guò)程中易發(fā)生出血?jiǎng)×姨弁葱g(shù)后無(wú)需特殊處置成本多次清創(chuàng)換藥、藥物的使用，成本高無(wú)需換藥效果治愈率低治愈率高患者楊某某，因