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《中醫(yī)門診病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、感冒初診2012-3-89:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒—風(fēng)熱西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染診療計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：辛涼
2、解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g蘆根9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：咳嗽初診2012-3-89:00am主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音
3、，心率80次/分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。胸部平片：雙肺紋理增多增粗。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽—風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。桑葉9g菊花9g杏仁6g連翹9g薄荷3g桔梗12g蘆根9g黃芩9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：胃痛初診2012-3-89:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思飲食，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥
4、欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛—飲食停滯西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食。2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，和胃止痛，方取保和丸加減。山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g檳榔9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：泄瀉初診2
5、012-3-89:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音10次/分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。
6、B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。糞便常規(guī)：膿球（++）。初步診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉—傷食西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食。2.中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，方取保和丸加減。山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g黃連5g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：眩暈初診2012-3-89:00am主訴:反復(fù)頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔，出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復(fù)發(fā)作，以改變體位時多發(fā)，日3-5次，無頭痛意識障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶
7、心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1℃Bp130/80mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。顱腦CT：未見異常。心電圖：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈—痰濁上蒙西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血診療計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。半夏9g白術(shù)9g天麻
8、9g陳皮9
