神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜管理

《神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜管理》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房徐躍嶠2015-11-26神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜管理01神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的0305結(jié)語02目標(biāo)疾病導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療04并發(fā)癥的防控CONTENTS鎮(zhèn)靜方案的制定010305結(jié)語02疾病治療導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜04并發(fā)癥的防控CONTENTS神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的鎮(zhèn)靜方案的制定譫　妄定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵ICU中相對(duì)不嚴(yán)重的患者或者不接受機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率大致為20%～50%;而進(jìn)

2、行機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%。躁動(dòng)而這些是我們還在懷疑或猶豫的……TBITraumaticBrainInjury鎮(zhèn)靜劑影響意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。呼吸、循環(huán)抑制?！杳曰颊?，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要嗎？張慶榮，周建新中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11(12)神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的：腦保護(hù)避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過氧化作用通過γ-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡7腦脊液腦血流腦溫顱內(nèi)壓腦代謝腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)要素腦損傷患者的臨床救治—腦保護(hù)腦保護(hù)的核心

3、：維持腦氧供需平衡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療減輕惡性刺激導(dǎo)致腦氧耗的增高當(dāng)提高氧供的空間不足時(shí)，進(jìn)一步降低腦氧耗ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的舒適（患者&醫(yī)護(hù)）安全（患者&醫(yī)護(hù)）控制顱內(nèi)壓腦保護(hù)亞低溫控制癲癇持續(xù)狀態(tài)消除和減輕病人的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助病人改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少和消除病人在ICU期間的病痛的記憶。減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄，防止無意識(shí)行為（掙扎….)、人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人安全降低病人代謝率，減少其氧耗氧需，使機(jī)體氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)收到損害的氧輸送，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的01鎮(zhèn)

4、痛和鎮(zhèn)靜的指證03鎮(zhèn)靜的評(píng)估管理05結(jié)語02疾病治療導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜04并發(fā)癥的防控CONTENTS神經(jīng)外科ICU需要鎮(zhèn)靜的患者重癥腦損傷患者術(shù)后譫妄躁動(dòng)病情重其他臟器需要支持的危重患者傷害性刺激可造成顱內(nèi)壓增高（吸痰）、循環(huán)波動(dòng)造成顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN處理前Surfacehypothermia神經(jīng)重癥患者的治療性鎮(zhèn)靜CHINA-INIICUSAH的顱內(nèi)壓控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高滲鹽水輕中度短時(shí)程過度換氣：目標(biāo)PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35℃）去

5、骨瓣減壓床頭抬高20-30度頭頸部中立位導(dǎo)尿，防止尿潴留，通便保持氣道通暢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制性腦室外引流一級(jí)二級(jí)三級(jí)VIVIIIIII階梯式集束化治療甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高滲鹽水二級(jí)輕中度短時(shí)程過度換氣：目標(biāo)PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35℃）去骨瓣減壓三級(jí)H-HI-II級(jí)出血收入ICU術(shù)前監(jiān)護(hù)管理基礎(chǔ)評(píng)估血壓控制預(yù)防癲癇手術(shù)（介入/開顱夾閉）術(shù)后評(píng)估加重III，IV，V級(jí)管理未加重TCD，CT腰穿，預(yù)防血管痙攣1w轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療2w出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛H-HIII級(jí)出血收入ICU術(shù)前監(jiān)護(hù)管理基礎(chǔ)評(píng)估血壓控

6、制預(yù)防癲癇手術(shù)（介入/開顱夾閉）術(shù)后評(píng)估加重IV，V級(jí)管理未加重TCDtiw，CT/MR預(yù)防血管痙攣10-14d轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療根據(jù)病情3w左右出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制顱高壓/腰穿腰池H-HIV級(jí)手術(shù)（介入/開顱夾閉）術(shù)后評(píng)估腦積水無腦積水TCD，CT/MR預(yù)防血管痙攣3w轉(zhuǎn)康復(fù)和高壓氧腦積水分流控制顱高壓CT環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰CT環(huán)池結(jié)構(gòu)不清腰池引流7d腦室引流7-12d腰穿測(cè)壓、腰池引流腰穿腰池引流/腰穿氣管切開/空腸喂養(yǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)化體溫管理重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分隆德概念（Lundconcept）降低機(jī)

7、體應(yīng)激反應(yīng)/內(nèi)源性兒茶酚胺釋放風(fēng)暴降低腦代謝降低腦毛細(xì)血管靜水壓維持膠體滲透壓及控制液體平衡降低腦血容量維持合適的腦灌注咪達(dá)唑侖和異丙酚均有降低腦代謝和ICP的作用，兩種藥物的比較研究未發(fā)現(xiàn)顯著性差異應(yīng)激水平上升交感神經(jīng)興奮?↙↘皮質(zhì)醇↑胰高血糖素↑兒茶酚氨↑↘↙心排血量↓組織供氧↓耗氧量↑↓心肌缺氧組織缺氧HYPOTHERMIA7PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY43SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocolCPPO

8、PTIMIZATION4Case2男性，48歲，車禍腦外傷3小時(shí)。意識(shí)淺昏迷至躁動(dòng)。瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次／分，T38.8度。血壓189／88mmHg.治療過