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1、肝及肝外膽道的應(yīng)用解剖Appliedanatomyoftheliverandextrahepaticbileducts人體解剖學(xué)教研室周庭永一、肝liver人體肝呈赤褐色，主要由肝細(xì)胞與四套管道系統(tǒng)(肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈和肝內(nèi)膽管)組合而成。屬實(shí)質(zhì)性器官，是人體最大的消化腺，能分泌膽汁，同時(shí)也是人體內(nèi)物質(zhì)代謝和解毒的重要器官。其特點(diǎn):1.活體質(zhì)地柔軟而脆弱，血供豐富。2.再生能力強(qiáng)。3.重量:在成人占體重的2.5%(1.2-1.6千克左右)，新生兒占體重的5%(相對(duì)成人較大)。(一)肝的位置及體表投影1.位置肝的位置隨體型、體位、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹腔其他臟器的位
2、置及充盈程度而變化。通常大部位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。2.體表投影上界:大致相當(dāng)于右腋中線(xiàn)與第7肋交點(diǎn)、右鎖骨中線(xiàn)與第4肋間、前正中線(xiàn)與劍胸結(jié)合交點(diǎn)、左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1cm與第5肋間隙交點(diǎn)的連線(xiàn)。下界:下緣不超出右肋弓下緣、劍下可低達(dá)3~5cm。注意:上述邊界為解剖學(xué)上的界限，而臨床上叩診邊緣較解剖學(xué)上的界限要小，因其上下均有含氣結(jié)構(gòu)，故為濁音。在臨床上有那些因素可導(dǎo)致肝濁音界發(fā)生改變?(二)肝的形態(tài)與毗鄰1.形態(tài)肝外觀呈楔形，有兩面、四緣:（1）膈面與膈接觸呈隆凸?fàn)?，可分為前、上、后、右?cè)四部和左、右兩葉及近似三角形未被腹膜覆蓋的肝裸區(qū)。（2
3、）臟面以“H”形溝分四葉。1）左縱溝前下部為肝圓韌帶裂，內(nèi)有肝圓韌帶（臍靜脈閉鎖后的遺跡）；后上部為靜脈韌帶裂，內(nèi)有靜脈韌帶（靜脈導(dǎo)管閉鎖而成）。2）右縱溝前下部為膽囊窩，容納膽囊；后上部稱(chēng)腔靜脈窩，有下腔靜脈肝后段通過(guò)。在腔靜脈窩上段有肝左、中、右靜脈匯入，稱(chēng)第二肝門(mén)；下段有副右肝靜脈、尾狀葉的小靜脈匯入，稱(chēng)第三肝門(mén)。3）橫溝連接左、右縱溝的中份，長(zhǎng)約4~5cm，稱(chēng)肝門(mén)或第一肝門(mén)。是肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管、淋巴管及神經(jīng)等出入肝臟之處，上述結(jié)構(gòu)由疏松結(jié)締組織所包繞，稱(chēng)肝蒂。（3）四緣1)前緣臍切跡、膽囊切跡、右下緣切跡.2)后緣3)右緣4)左緣2.毗鄰（1）膈
4、面1)膈面右側(cè)第8肋第10肋右腋中線(xiàn)上的毗鄰平面毗鄰8肋以上膈、胸膜腔、肺底、胸廓下部8～10肋間膈、肋膈竇、胸廓下部10肋以下膈、右肋緣2)膈面前部肋弓以上:①胸廓下部②膈③左、右胸膜腔④左、右肺底肋弓之間:腹前壁3)膈面上部①膈②左、右胸膜腔③左、右肺底④心包及心臟4)膈面后部①膈②右腎及腎上腺③下腔靜脈④胸主動(dòng)脈末段⑤食管腹段網(wǎng)膜結(jié)節(jié)肝組織于靜脈韌帶裂左側(cè)的隆起臟面：結(jié)腸右曲、十二指腸上部、右腎上腺、右腎、下腔靜脈肝后段、膽囊、胃幽門(mén)、胃前壁、食管腹段。右葉結(jié)腸右曲、十二指腸降部上端、右腎、右腎上腺左葉食管腹段、胃前壁方葉幽門(mén)部、十二指腸球部尾狀葉網(wǎng)膜
5、孔上界肝臟面各葉毗鄰(三)肝的韌帶及固定裝置1.韌帶有鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左三角韌帶、右三角韌帶和小網(wǎng)膜.2.固定裝置①下腔靜脈和肝靜脈②肝裸區(qū)與膈的纖維性連系，以及肝的韌帶③肝周?chē)K器和腹內(nèi)壓的承托作用肝的管道系統(tǒng)入肝管道出肝管道肝動(dòng)脈門(mén)靜脈肝靜脈肝管(四)肝的管道系統(tǒng)1．肝動(dòng)脈hepaticartery肝動(dòng)脈是肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，占入肝血液總量的20％～30％。通常肝動(dòng)脈由腹腔動(dòng)脈-肝總動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈發(fā)出。肝固有動(dòng)脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)（位于肝門(mén)靜脈之左前方），上升至肝門(mén)附近分為肝左、肝右動(dòng)脈，經(jīng)肝門(mén)人肝。（1）肝左動(dòng)脈經(jīng)肝門(mén)向左行，其葉、段分支在肝實(shí)質(zhì)外
6、即分出。（2）肝右動(dòng)脈經(jīng)肝總管或右肝管之后進(jìn)肝膽三角，先發(fā)膽囊動(dòng)脈，再分出右前、后葉動(dòng)脈，后者又分出后葉上、下段動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈偶有從肝右動(dòng)脈肝內(nèi)段發(fā)出者。肝動(dòng)脈的變異1.替代性肝動(dòng)脈分布到某肝區(qū)的唯一動(dòng)脈，不是正常起源的動(dòng)脈,而由另一支動(dòng)脈代替。2.副肝動(dòng)脈分布到某肝區(qū)的動(dòng)脈，除了有正常的動(dòng)脈外,又有一支或多支附加的動(dòng)脈供應(yīng)。肝左動(dòng)脈起于腹腔干肝右動(dòng)脈起于腸系膜上動(dòng)脈肝總動(dòng)脈起于腸系膜上動(dòng)脈左外、內(nèi)葉動(dòng)脈起于肝總動(dòng)脈肝動(dòng)脈變異的臨床意義(1)由于起點(diǎn)的變異，其行程也相應(yīng)發(fā)生變化。(2)無(wú)論替代性肝動(dòng)脈，或是副肝動(dòng)脈，它們都是一定范圍肝實(shí)質(zhì)的特定供應(yīng)動(dòng)脈，是該
7、區(qū)域肝組織的唯一動(dòng)脈血的供血管道。肝動(dòng)脈的阻滯和結(jié)扎器官外側(cè)支循環(huán)：主要由胃大彎動(dòng)脈弓、小彎動(dòng)脈弓和胰十二指腸前后動(dòng)脈弓組成。器官內(nèi)側(cè)支循環(huán)：由左、右肝動(dòng)脈之間的吻合支組成。1)腹腔動(dòng)脈→胃左動(dòng)脈→胃右動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝2)脾動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝3)腸系膜上動(dòng)脈→胰十二指腸下前、下后動(dòng)脈→胰十二指腸上前、上后動(dòng)脈→胃十二指腸動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝結(jié)扎肝總動(dòng)脈后……腹腔動(dòng)脈→胃左動(dòng)脈→胃右動(dòng)脈→肝固有動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→肝結(jié)扎肝固有動(dòng)脈(胃右動(dòng)脈發(fā)出以前）……結(jié)扎肝固有動(dòng)脈（胃右動(dòng)脈發(fā)出以后）……無(wú)
8、側(cè)枝途徑2．肝門(mén)靜脈hepaticportalvei
