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1、急性腎功能衰竭的診治腎病科張悅王一梅葉志斌一、ARF診斷中的關(guān)鍵問題1.是否為急性腎衰竭ARF的概念各種原因引起的兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天）)迅速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征。血肌酐上升超過50％；或較基礎(chǔ)值升高0.5mg/dl；或需透析治療者。腎功能包括腎小球：濾過腎小管：濃縮、稀釋、酸化、重吸收等內(nèi)分泌功能腎小球濾過功能的判斷GFR：每分鐘產(chǎn)生的濾液量,無法在活體直接測定,以腎臟對某一物質(zhì)的清除率間接測定理想的此類物質(zhì)：全部由小球濾過，不被小管重吸收（如菊糖）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）概念：在單位時間內(nèi)把若干毫升血漿中的肌酐全部清除出去原理：內(nèi)源性肌酐占98%，每天生成量恒
2、定，與肌肉總量有關(guān)，它不與血漿蛋白結(jié)合，可自由從小球濾過，不被小管重吸收腎小管和消化道可排泄少量肌酐，故Ccr可基本代表GFRCcr與GFR的比較GFR正常時：Ccr/GFR≈1.1-1.4GFR為40-80ml/min，Ccr/GFR≈1.5-2.0GFR＜40ml/min，Ccr/GFR為2.5血清肌酐內(nèi)生性肌酐每天生成量相當(dāng)恒定；在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于GFR腎功能中度受損、腎功能穩(wěn)定者Ccr（ml/min）=（140-年齡）×體重（kg）72×血肌酐濃度（mg/ml）女性×0.85Scr不能準(zhǔn)確反映腎功能患者一：男，25歲，80kg，Scr=99μm
3、ol/L，則Ccr=114ml/min患者二，女，65歲，50kg，Scr=99μmol/L，則Ccr=46ml/min影響血肌酐的其它因素肌肉疾病，如橫紋肌裂癥、肌肉擠傷、肌炎等導(dǎo)致肌酐產(chǎn)生增多藥物使腎小管分泌肌酐減少，如安體舒通，丙磺舒，西米替丁和TMP用Jaffe法測定受非肌酐色素原影響，如葡萄糖、果糖、蛋白質(zhì)、高血清膽紅素、尿酸、VitC、丙酮、丙酮酸、頭孢菌素、巴比妥類等BUN蛋白分解終產(chǎn)物，體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成酮酸和NH3，NH3在肝細(xì)胞內(nèi)與CO2結(jié)合成尿素，因此，尿素量取決于蛋白攝入、組織蛋白分解和肝功能狀態(tài)約3/4經(jīng)腎小球濾過，其中40-80%被腎小管重吸收，腎
4、小管也有少量排泌BUN增高，可見于生成增多：如攝入蛋白過多、消化道出血，感染、高熱、外傷、手術(shù)等組織蛋白分解增加腎前性因素：脫水、失血、心衰、HRS等有效血容量減少腎小球濾過減少：腎實質(zhì)性和腎后性引起腎功能損害BUN降低，可見于長期低蛋白飲食肝功能嚴(yán)重?fù)p害嘔吐、腹瀉等從腸道排泄增多BUN/CrBUN/Cr（mg/dl）＞15：1腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性少尿，如嚴(yán)重脫水、大量腹水、循環(huán)衰竭、HRS等蛋白質(zhì)分解或攝入過多：高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、甲亢、高蛋白飲食等BUN/Cr（mg/dl）=10~15：1，腎實質(zhì)性損害非少尿型易漏診無少尿或無尿，日平均尿量
5、超過1L，發(fā)病率提高的原因用氨基糖甙類抗菌素增多，藥物所致ARF多為非少尿型ARF早期使用利尿劑、多巴胺和甘露醇等對本病的認(rèn)識提高非少尿型ARF病因與少尿型不同，多由腎毒性物質(zhì)所致（氨基糖甙類、造影劑），而少尿型者則多由手術(shù)、腎缺血導(dǎo)致臨床表現(xiàn)、化驗指標(biāo)變化輕，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低，需透析者少病死率仍有26％，可由于漏診和延誤治療而致死判斷腎功能時注意點消化道大出血、敗血癥等，BUN可顯著升高而無ARF；血肌酐不敏感，特別是老年、瘦者，即使血Cr上升不多，也要警惕腎功能已明顯減退血肌酐升高者應(yīng)除外擠壓傷、橫紋肌溶解等因素所致在ARF早期，Ccr下降與Scr上升不平行，Ccr突
6、然降至5-10ml/min，此時Scr剛開始升高需隨訪，有動態(tài)觀念不能僅根據(jù)尿量，尿量正常也應(yīng)警惕ARF；2.ARF的病因是什么？ARF可為腎前性、腎性、腎后性，不同病因、病情和病期所致ARF機(jī)理不同，臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后亦不同腎前性ARF是由各種腎外原因引起的腎血灌注量不足、GFR下降久不緩解將發(fā)展成ATN，腎前性少尿超過50h，多數(shù)發(fā)展到腎實質(zhì)性ARF腎前性：有效循環(huán)血容量減少低血容量嚴(yán)重外傷、燒傷，擠壓傷、大出血、大手術(shù)、胰腺炎、吐、瀉或大量應(yīng)用利尿劑有效血容量減少：肝衰、敗血癥、休克、擴(kuò)血管藥或麻醉藥心排血量減少：心源性休克、心梗、嚴(yán)重心律紊亂、心包填塞及急性肺梗塞腎血管
7、阻塞：腎A、V血栓、栓塞及動脈粥樣硬化斑塊腎血流動力學(xué)紊亂：PG抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A低血容量時的病理生理大出血、失水、心力衰竭或感染等引起全身平均動脈壓下降時，機(jī)體通過激活位于大動脈和心臟內(nèi)的壓力感受器、興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、增加兒茶酚類和抗利尿激素釋放等機(jī)制，使肌肉、皮膚和脾臟血管等非重要臟器的血管床收縮，腎臟對鹽和水的重吸收增加，從而維持心、腦、腎等重要臟器的灌注。低血容量時的病理生理腎臟內(nèi)部發(fā)生適應(yīng)性改變：腎臟灌注壓降低刺激入球動脈上的張力感受器
