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1、肩難產(chǎn)北京婦產(chǎn)醫(yī)院范玲認識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理目標胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方發(fā)病率——與新生體重有關：體重2500-4000g,發(fā)生率0.3%-1%體重4000-4500g,發(fā)生率5%-7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒背景資料肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒第一產(chǎn)程延長或先露下降停滯第二產(chǎn)程延長母體個矮孕前及孕期超重及體重增加過多骨盆解剖異常陰道器械助產(chǎn)第二產(chǎn)程胎頭浮露高危因素軟組織損傷肛門括約肌損傷產(chǎn)后出血子宮破裂恥骨聯(lián)合分離并發(fā)癥—母體臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損
2、傷并發(fā)癥—新生兒不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制:孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩預防胎頭在會陰部回縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出進行HELPERR手法識別（1）宮高×100＝胎兒體重（g）宮高≥35cm時，體重有所增加（2）胎兒體重（g）＝（宮高-11-13）×155-170浮-13淺入-12深入-11腹圍<94cm×155，>94cm×170（3）胎兒體重（g）＝0.9×宮高×腹圍+500（男）或+400（女）(4)胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮高-3（月份+1）<-3為IUGR>+3為巨大兒或雙胎肩難產(chǎn)的預測—體重的預測宮底測定宮
3、高>35cm腹圍+宮高>140cmB超測定腹圍>34cm[1.57×(前后徑+橫徑)]BPD+FL>17cm肩難產(chǎn)的預測—宮底、B超測定1.胎兒腹徑（腹圍÷3.14）與雙頂徑之差≥2.6cm2.胸圍與頭圍之差≥1.6cm3.肩圍與頭圍之差≥4.8cm4.胸徑（胸圍÷3.14）與雙頂徑之差≥1.5cm5.腹圍≥35cm6.雙肩徑≥14cm肩難產(chǎn)的預測H=Help(通知增援)E=Evaluate判斷是否需要會陰切開L=Legs(McRoberts操作)P=Pressure恥骨上加壓E=Enter陰道內(nèi)操作R=Roll(轉為四肢著床位)R=Remove牽出后臂HE
4、LPERR口訣啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)適合的通知方式增加護士增加援助人員新生兒復蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員H=Help肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果作決定E=Evaluate判斷是否需要會陰切開McRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱側屈減少≥40%肩難產(chǎn)L=Legs助手在恥骨上加壓手的擺法同心肺復蘇作用力應能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以間斷樣進行30~60秒鐘P=Pressure恥骨上加壓Rubin操作法從后方進入到胎兒前肩的后部施力于肩胛骨，令
5、肩膀內(nèi)收并旋轉到斜徑上繼續(xù)McRoberts操作E=EnterWoods旋轉操作從前方進入到胎兒的后肩輕輕將肩推向恥骨結合Rubin操作兩手各作用于一只肩膀協(xié)同旋轉。E=Enter（Ⅱ）反向Woods旋轉操作法：從后方進入到胎兒后肩以Rubin或Woods旋轉法反向旋轉胎兒當前述手法失敗時，或許可獲成功E=Enter（Ⅲ）順著后臂往下達到肘部通常在胎兒胸前在肘部使手臂彎曲洗臉式使前臂滑向胸前直接抓手并拉出會導致骨折R=Remove牽出手臂把病人轉為“四肢著床”位增大骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩在這一體位上先試娩后肩，而后可試行
6、所有陰道內(nèi)操作R=Roll（翻轉病人）人為地將鎖骨骨折Zavanelli操作松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開最后的幾著胎頭復位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術小組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷，不可施行使用子宮松弛劑有益，需要即刻剖宮產(chǎn)。Zavanelli操作有少量病例報告（1998）全麻+剖宮切口醫(yī)生從恥骨上旋轉胎兒肩膀類似Woods旋轉法經(jīng)腹解脫嵌頓后從陰道分娩經(jīng)腹子宮切開術主要在發(fā)展中國家應用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出恥骨聯(lián)合切開術肩難產(chǎn)是常見的危及生
7、命的急診估計高危因素有益，但難以預測預計與準備是處理成功的關鍵提倡制定本機構處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑小結謝謝！
